ARAŞTIRMA MAKALESİ Depresif kız ergenlerde intihar davranışının şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi: Türkiye’nin bölgelerine göre farklılıklar The association between suicidal behavior severity, perceived gender equality, and childhood trau- mas among depressive adolescent girls: Differences between the regions of Turkey Helin Yilmaz Kafali1, Adem Işık2, Binay Kayan Ocakoglu3, Burcu Kardas4, Ömer Kardas5, Gizem Müjdecioğlu Demir6, Serap Akpınar1, Sümeyra Elif Kaplan Karakaya7, Yeliz Balca Çapan8, Özden Şükran Üneri9, Çiğdem Yektaş10 1Uzm. Dr., Ankara Şehir Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, Ankara, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-6009-1085- https://orcid.org/0000-0001-9301-8784 2Uzm. Dr., Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, Van, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-9426-1177 3Uzm. Dr., Başakşehir Çam ve Sakura EAH, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, İstanbul, Türkiye https://orcid.org/0000-0003-0043-6288 4Uzm. Dr., Diyarbakır SBÜ Gazi Yaşargil EAH, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, Diyarbakır, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-2912-8097 5Dr. Öğr. Üyesi, Dicle Üniversitesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, Diyarbakır, Türkiye https://orcid.org/0000-0003-2241-2367 6Uzm. Dr., Mersin Toros Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, Mersin, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-3468-2391 7Uzm. Dr., Düzce Üniversitesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri AD, Düzce, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-0552-4167 8Uzm. Dr., Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, Diyarbakır, Türkiye https://orcid.org/0000-0001-6178-0512 9Prof. Dr., İstanbul Gelişim Üniversitesi, Psikoloji AD, İstanbul, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-7869-5338 10Doç. Dr., NP İstanbul Beyin Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD, İstanbul, Türkiye https://orcid.org/0000-0002-5951-7253 ÖZET SUMMARY Amaç: Son 1 yıl içerisinde intihar girişiminde bulunmuş olan Objective: To investigate the association between suicidal depresif kız ergenlerde intihar davranışı şiddeti, algılanan behavior, perceived gender equality, and childhood traumas cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisinin among depressive adolescent girls who have attempted sui- araştırılmasıdır. Yöntem: 12-18 yaş aralığında 84 kız ergenin cide in the last 1 year. Method: 84 adolescent girls aged (Doğu Anadolu illeri n=34, Batı illeri n=50) intihar between 12-18 (Eastern Provinces n=34, Western Provinces davranışının şiddeti Columbia İntihar Şiddetini n=50) were assessed via Columbia Suicide Severity Scale by Değerlendirme Ölçeği ile belirlenmiştir. Katılımcıların clinicians to determine the severity of their suicidal behavior. Toplumsal Cinsiyet Algısı Ölçeği (TCAÖ), Çocukluk Çağı Participants and their mothers filled the Perception of Travmaları Ölçeği (ÇÇTÖ) ve Beck Depresyon Envanteri Gender Scale (PGS); participants completed Childhood (BDE)’ni doldurmaları, annelerinin ise TCAÖ’yü tamamlaması Trauma Questionnaire (CTQ), and Beck Depression Inventory sağlanmıştır. Bulgular: Doğu illerinde ikamet eden gençler (BDI). Results: Participants from the eastern provinces had batıdakilere göre daha fazla oranda yüksek intihar şiddeti significantly lower PGS scores (t=-2.369, p=0.02) and hig- kümesinde sınıflandırılmışlardı (X2(1)=6.215, p=0.01), bu her BDE (t=-2.081, p=0.04), and CTQ-Emotional Neglect gençlerin TCAÖ skorları daha düşük (U=473.500, p=0.006); (U=537.500, p=0.03) scores than those from the western BDE (t=-2.081, p=0.04) ve ÇÇTÖ-duygusal ihmal skorları provinces. Participants from the eastern provinces more fre- (U=537.500, p=0.03) daha yüksekti. TCAÖ skoru, ÇÇTÖ- quently classified into high-severity suicide cluster than duygusal ihmal skoru (rho=-0.240, p=0.03), katılımcıların those from the western provinces (X2(1)=6.215, p=0.01). annelerinin eğitim düzeyi (rho=0.282, p=0.001) ve PGS score was significantly correlated with both CTQ-emo- annelerin TCAÖ skoru (rho=0.430, p<0.001) korelasyon tional neglect score (rho=-0.240, p=0.03), maternal educa- göstermekteydi. Yüksek intihar şiddeti kümesindeki tion level (rho=0.282, p=0.001), and maternal-PGS score katılımcıların düşük intihar şiddeti kümesindekilere göre (rho=0.430, p<0.001). Adolescents in high-severity suicide TCAÖ skoru (U=473.500, p=0.02) ve anne-TCAÖ skoru (t=- cluster had lower PGS (t=-2.369, p=0.02) and maternal-PGS 2.138, p=0.03) daha düşük, ÇÇTÖ-toplam puanı ise daha scores (t=-2.138, p=0.03) and higher CTQ scores (t=2.195, yüksekti (t=2.195, p=0.03). Lojistik regresyon analizine p=0.03) than those in low-severity suicide cluster. In the göre yüksek şiddetli intihar kümesine dahil olmayı yordayan logistic regression analysis, the only significant variable that tek anlamlı değişken anne-TCAÖ skoruydu (B=-0.051, predicted being in the high-severity suicide cluster was p=0.02). Sonuç: Depresif kız ergenlerin ve annelerinin cin- maternal-PGS score (B=-0.051, p=0.02). Discussion: The siyet eşitsizlik algısı, bu gençlerin daha yüksek şiddette inti- current study showed that more traditional gender role per- har davranışında bulunması ile ilişkiliydi. Daha geleneksel ception in mothers and adolescents was associated with toplumsal rollerin olduğu ailelerde yetişmek, bu gençlerin more severe suicide attempts among depressive adolescent daha fazla duygusal ihmale uğramalarına, daha şiddetli girls. Having been raised in families with more traditional depresif belirti ve intihar davranışı göstermelerine neden social roles may have caused these adolescents to experi- olmuş olabilir. ence more emotional neglect, higher depression severity, Anahtar Kelimeler: İntihar, Cinsiyet Eşitliği, Kız ergen, thus more severe suicidal behavior. Çocukluk Çağı Travmaları, Depresyon Key Words: Suicide, Perceived gender roles, Adolescent (Klinik Psikiyatri Dergisi 2022;25:31-40) girls, Childhood traumas, Depression DOI: 10.5505/kpd.2022.47113 Makalenin geliş tarihi: 20.03.2021, Yayına kabul tarihi: 15.06.2021 31 Yilmaz Kafali H, Işık A, Kayan Ocakoğlu B, Kardas B, Kardas Ö, Müjdecioğlu Demir G, Akpınar S, Kaplan Karakaya SE, Balca Çapan Y, Üneri ÖŞ, Yektaş Ç. GİRİŞ düşük ve orta gelirli ülkelerdeki ergenlerde intihar düşüncelerinin cinsiyet eşitsizliği ile ilişkili olduğu İntihar, dünyadaki 15-24 yaş ölümlerinin ilk üç bildirilmiştir (8). Ergenlerde toplum örnekleminde nedeni arasında yer almaktadır (1). Türkiye intihar düşüncelerinin cinsiyet eşitsizliği ilişkisini İstatistik Kurumu (TUİK), 2019 yılında intihar araştıran bu çalışmaya rağmen (8), klinik örneklem hızının 15 yaşından önce yüz binde 0.62, 15-19 yaş grubundaki ergenlerde intihar davranışı ile arasında ise 4.95 olduğunu bildirmiştir (2). Ayrıca algılanan cinsiyet eşitsizliği arasındaki ilişkiyi yine TUİK verilerine göre, 2019 yılında, kadın cin- araştıran herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. siyette tüm yaş grupları arasında en yüksek intihar Bu araştırmada alan yazındaki bu eksikliğin gide- hızının 15-19 yaş aralığında olduğu bildirmiştir. rilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca, ülkemizin doğunda Önceki intihar girişimi tamamlanmış intihar için en batısına göre tamamlanmış intihar için erkek/kadın önemli ön gördürücü faktörlerden birisi olup inti- oranlarının daha düşük olduğu göz önüne har girişiminde bulunmuş olmanın gençlerde alındığında, depresif kız ergenlerde ülkemizin tamamlanmış intihar riskini 30 kat arttırdığı tespit doğusunda ya da daha batı bölgelerinde ikamet edilmiştir (3). Dolayısıyla, ergenlik döneminde etmesine göre intihar davranışının şiddetinin ve çocukluk dönemine göre belirgin olarak artan inti- cinsiyet algısı eşitliğinin farklılaşıp har hızı, ergenlik döneminin potansiyel olarak farklılaşmadığının da araştırılması amaçlanmıştır. yaşanacak olan birçok yılı kurtarmak için önemli bir yaş dönemi olduğu ve intihar eyleminin Çocukluk çağı travması, 18 yaşından önce birey- tamamlanmış intihar için önemli bir risk faktörü lerin maruz kaldıkları cinsel, fiziksel, duygusal olduğu göz önüne alındığında, gençlerde intihar istismar ve ihmal olarak tanımlanmakta olup major davranışı ile ilişkili risk faktörlerin araştırılması, depresif bozukluk, intihar davranışı, travma sonrası intiharı önlemeye yönelik müdahale stres bozukluğu, disosiyatif kimlik bozukluğu, programlarının geliştirilmesi açısından önem arz madde kullanım bozukluğu gibi birçok psikiyatrik etmektedir. bozukluk ile ilişkilendirilmiştir (9). Zatti ve ark.ları’nın 2017 yılında yayınladıkları meta-anal- Gelişmiş ülkelerde erkeklerde kadınlara oranla 3.5 izde, çocukluk döneminde fiziksel, cinsel ve duy- kat daha fazla tamamlanmış intihar hızı görülürken gusal olarak istismara maruz kalmanın yaşam boyu bu oran orta ve düşük gelirli ülkelerde 1.57’ye intihar girişiminde bulunma olasılığını yaklaşık kadar düşmektedir (4). TÜİK’in 2019 verilerine olarak 4 kat arttırdığı bildirilmiştir (10). Dünya göre, Batı Marmara ve Ege Bölgelerinde Sağlık Örgütü, cinsiyet eşitsizliğinin çocukluk çağı tamamlanmış intihar için erkek/kadın oranı 4.55 ve istismar ve ihmali için de bir risk faktörü 3.85 iken, Güneydoğu Anadolu ve Doğu Anadolu olabileceğini bildirmiştir (11). Bununla uyumlu Bölgelerinde bu oranlar 2.99 ve 2.03’e düşmektedir olarak, toplam 57 ülkeden toplum tabanlı olarak (5). Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle Doğu toplanan verilerle gerçekleştirilen bir çalışmada, Asya ülkelerinde, gelişmiş olan ülkelere göre inti- cinsiyet eşitsizliği ile ilişkili göstergeler olan sosyal har oranlarında görülen bu kadın oranı ve kurumsal cinsiyet indeksi, cinsiyet eşitsizliği baskınlığının bu ülkelerde kadınların daha düşük indeksi ve cinsiyet farkı indeksi, çocukluk çağı statüde bulunması (yani cinsiyet eşitsizliği) ile ihmali ve fiziksel istismarı ile ilişkili bulunmuştur açıklanabileceği bildirilmiştir (4,6,7). Cinsiyet (12). Çocukluk çağı travmaları ile intihar girişimi ve eşitsizliği, kadına yönelik şiddetin daha fazla cinsiyet eşitsizliği arasında bildirilen bu görülmesine, kadınların eğitimsel ve ekonomik bağlantılara rağmen, bildiğimiz kadarıyla lite- olarak daha dezavantajlı konumda olmalarına ve ratürde bu üç değişken arasındaki ilişkiyi araştıran bu sebeple yaşamın zorlukları ile başa çıkmakta herhangi bir araştırma bulunmamaktadır. güçlük çekmelerine yol açarak kadınları intihar açısından daha riskli bir konuma getirebilir (4). Bu Bu araştırmanın amacı son 1 yıl içerisinde intihar bulgularla uyumlu olarak, toplam 37 ülkeden girişiminde bulunmuş olan depresif kız ergenlerde 149.306 öğrencinin katılımı ile gerçekleştirilen intihar davranışı şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği Global Okul Tabanlı Öğrenci Sağlığı Anketinin veri ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisinin tabanı üzerinden gerçekleştirilen bir çalışmada, araştırılmasıdır. Çalışmamızın hipotezleri: (1) 32 Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 Depresif kız ergenlerde intihar davranışının şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi:Türkiye’nin bölgelerine göre farklılıklar Daha geleneksel toplumsal cinsiyet algısı, depresif girişiminin şiddetini belirlemek amacıyla Columbia kız ergenlerde daha şiddetli depresif belirti ve İntihar Şiddetini Değerlendirme Ölçeğinin intihar çocukluk çağı travması ile ilişkilidir; (2) ülkemizin davranışı alt sekmesini uygulamışlardır. Ardından doğusunda ikamet eden gençler ve anneleri hem katılımcıların hem de annelerinin toplumsal batıdakilere göre daha geleneksel cinsiyet rollerine cinsiyet eşitlik algısını saptamak amacıyla sahiptir, bu gençler daha fazla çocukluk çağı “Toplumsal Cinsiyet Algısı Ölçeği (TCAÖ)”nin travmasına maruz kalmaktadırlar ve daha şiddetli katılımcılar ve anneleri tarafından doldurulması intihar girişiminde bulunmuşlardır; (3) annelerin sağlanmıştır. Katılımcılara ayrıca algıladıkları toplumsal cinsiyet algısı ile gençlerin toplumsal cin- çocukluk çağı travmalarını değerlendirmek siyet algısı koreledir; (4) depresif kız ergenlerde amacıyla “Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği daha şiddetli intihar davranışı, gençlerde ve (ÇÇTÖ)” ve depresyon şiddetini değerlendirmek annelerinde cinsiyet eşitsizlik algısı ve çocukluk amacıyla ise “Beck Depresyon Envanteri (BDE)” çağı travmaları ile ilişkilidir. doldurtulmuştur. YÖNTEM Ankara Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu çalışmamızı onaylamıştır (E1/097/2019, Katılımcıların özellikleri ve uygulanan prosedür- 21.11.2019). Hastalar ve ebeveynleri çalışmanın ler dizaynı hakkında bilgilendirilmiş olup Helsinki Bildirgesi doğrultusunda çalışmaya katılmayı onayladıklarına dair yazılı onam alınmıştır. Bu araştırmanın örneklemi Ankara Şehir Hastanesi (n=29), Diyarbakır Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Materyaller Hastanesi (n=11), Dicle Üniversitesi (n=11), Düzce Üniversitesi (n=13), SBÜ Van Eğitim ve Sosyo-demografik veri formu: Katılımcıların doğum Araştırma Hastanesi (n=22), İstanbul SBÜ Kanuni tarihini, okula devam durumlarını, yaşadıkları Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi (n bölge (Kırsal/Kentsel), evde yaşayan kişi sayısını, =9)’nin çocuk ve ergen psikiyatri polikliniğine ailenin yıllık toplam gelirini (TL), ebeveynlerin Kasım 2019 ile Kasım 2020 tarihleri arasında eğitim seviyelerini (Yıl), ebeveynlerin evlilik duru- başvuran 12-18 yaş arasında 84 gençten munu (Evli/Boşanmış), ev içi şiddetin bulunup oluşmaktadır. Araştırmaya dahil edilme kriterleri: bulunmadığını (Evet/Hayır) değerlendiren bir (1) Kız cinsiyette olmak; (2) son 1 yıl içerisinde öz sosyo-demografi veri formu, araştırmacılar kıyım girişiminde bulunmuş olmak; (3) major tarafından oluşturulmuştur. depresif bozukluk ya da depresif duygu durum ile seyreden uyum bozukluğu tanısının bulunması Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları nedeniyle çocuk psikiyatri polikliniğine başvurmuş ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi–Şimdi ve Yaşam Boyu olmak; (4) araştırmaya katılmaya gönüllü olmak. Şekli-DSM-5 (ÇDŞG-ŞY-DSM-5-T): Kaufman ve Çalışmamızın dışlama kriterleri ise: (1) Bipolar ark.ları (2016) tarafından geliştirilen ÇDŞG-ŞY- bozukluk, psikotik bozukluk, madde kullanım DSM-5-T’nin Unal ve ark. (2019) tarafından bozukluğu tanılarının bulunması; (2) otizm spek- Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği trum bozukluğu ve zihinsel yetmezlik tanılarının gerçekleştirilmiştir (14). Ünal ve ark.’ları ÇDŞG- bulunması; (3) kronik nörolojik hastalığının ŞY-DSM-5-T’nin birçok tanı grubu için geçerli ve bulunmasıydı. güvenilir olduğunu bildirmişlerdir (13). Katılımcıların tanılarını doğrulamak ve eşlik eden Toplumsal Cinsiyet Algısı Ölçeği (TCAÖ): Altınova komorbiditeleri tespit etmek amacıyla “Okul Çağı ve Duyan (2013) tarafından geliştirilen TCAÖ, 5’li Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Likert tipi bir ölçek olup 25 madde içermektedir Şizofreni Görüşme Çizelgesi–Şimdi ve Yaşam Boyu (15). Ölçekten alınacak toplam puan 25-125 Şekli-DSM-5” uygulanmıştır. Buna ek olarak, kli- arasında değişmekte olup daha yüksek puanlar nisyenler katılımcıların gerçekleştirdiği intihar daha eşitlikçi bir toplumsal cinsiyet algısını göster- Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 33 Yilmaz Kafali H, Işık A, Kayan Ocakoğlu B, Kardas B, Kardas Ö, Müjdecioğlu Demir G, Akpınar S, Kaplan Karakaya SE, Balca Çapan Y, Üneri ÖŞ, Yektaş Ç. mektedir. Ölçeğin ergen formunun geçerlilik ve İstatistiksel Analiz güvenilirliği Esen ve ark. (2018) tarafından gerçekleştirilmiş ve TCAÖ’nün gençlerde geçerli Tanımsal analizler (ortalama, standart sapma (SS), ve güvenilir olduğu gösterilmiştir (16). medyan, çeyrekler arası aralık (interquartile range=IQR) ve sıklık) ve grup analizleri Columbia İntihar Şiddetini Değerlendirme Ölçeği: Bu uygulanmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılıp yarı-yapılandırılmış klinisyen tarafından uygulanan dağılmadığına Kolmogorov Smirnoff testi ölçek, intihar düşüncelerinin ve intihar aracılığıyla karar verilmiştir. Gruplar arasındaki davranışının ciddiyetini ve sıklığını ölçmek niteliksel değişkenleri karşılaştırmak için Ki-Kare/ amacıyla kullanılmaktadır (17). Ölçeğin Türkçe Fisher Kesin Olasılık testi, niceliksel değişkenleri geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Kilincarslan ve kıyaslamak için ise, verilerin normal dağılması ark. tarafından gerçekleştirilmiştir (18). Ölçek iki durumunda bağımsız örneklem t testi, normal kısımdan oluşmakta olup ilk kısımda intihar dağılmaması durumunda ise Mann-Whitney U testi düşünceleri, ikinci kısımda ise intihar davranışı kullanılmıştır. TCAÖ ile korelasyon gösteren değerlendirilmektedir. Çalışmamızda yalnızca değişkenleri tespit etmek amacıyla Spearman Columbia İntihar Şiddetini Değerlendirme Korelasyon Analizi gerçekleştirilmiştir. İntihar Ölçeğinin intihar davranışı bölümü uygulanmıştır. davranışının şiddetini belirlemek amacıyla, İntihar davranışı ile ilgili bölümde gerçek intihar Columbia İntihar Şiddetini Değerlendirme girişimi, engellenmiş intihar girişimi (kişinin kendi Ölçeğinde bulunan intihar davranışı ile ilgili beş kendine zarar verme ihtimali olan eyleme madde sıralı değişken olarak kodlanmıştır (Gerçek başlamadan önce bir dış koşul tarafından engellen- girişim 1=1 kez, 2=2 kez, 3=>3 girişim; mesi), durdurulan girişim (kişinin intihar etme engellenmiş, durdurulmuş ve öz kıyım hazırlığında girişimine yönelik adımlar atmaya başlayıp gerçek- 1 = Girişim yok, 2=1 kez, 2 =>2 girişim; ölümcül- ten kendine zarar verecek herhangi bir davranışta lük için 1=Ölümcül olmayan girişim, 2= bulunmadan kendini durdurması), hazırlayıcı Yaralanmaya yol açma olasılığı olan ama ölümcül eylemler veya davranışlar (bir intihar girişimi olmayan girişim, 3= Tıbbi müdahaleye rağmen gerçekleştirmek için yapılan eylemler veya ölüme yol açma olasılığı olan girişim). Ardından, hazırlıklar) ve intihar eyleminin ölümcüllüğü tanımlanan değişkenler üzerinden R.Studio 1.4 değerlendirilmektedir. kullanılarak Örtük Küme Analizi gerçekleştirilmiştir. Örtük Küme Analizindeki Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (ÇÇTÖ): Bayesian Bilgi Ölçütü (Bayesian Information Bernstein ve ark. (1998)’nın geliştirdiği ÇÇTÖ’nin Criteration (BIC)) değeri en düşük olan model, en Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Şar ve ark. (2012) uygun model olarak seçilmiştir. İntihar davranış tarafından gerçekleştirilmiştir (19,20). ÇÇTÖ, şiddeti ile ilgili ortaya çıkan alt gruplara aidiyeti geriye dönük olarak çocukluk ve ergenlik döne- yordayan değişkenleri tespit etmek amacıyla minde yaşanan travma ve ihmalleri Lojistik Regresyon Analizi uygulanmıştır. değerlendirmeyi amaçlamaktadır. ÇÇTÖ toplam İstatistiksel analizler IBM Mac için SPSS Sürüm skoru, fiziksel istismar, fiziksel ihmal, duygusal 17.0 ve R.Studio Sürüm 1.4 kullanılarak istismar, duygusal ihmal ve cinsel istismar alt ölçek- gerçekleştirilmiştir. İstastistiksel anlamlılık lerinin skorlarının toplanması ile elde edilmektedir. alfa<0.05 olarak belirlenmiştir. Beck Depresyon Envanteri (BDE): 21 maddeden BULGULAR oluşan 4’lü likert tipi BDE, Beck ve Steer (1987) tarafından geliştirilmiş ve Hisli ve ark. tarafından Katılımcıların sosyo-demografik ve klinik özellik- Türkçeye uyarlanmıştır (21,22). Ölçek depresif leri belirtilerin şiddetini ölçmek amacıyla geliştirilmiş olup ölçekten alınacak toplam puan 0-63 arasında Seksen dört kız ergenin yaş ortalaması 15.5  1.7 idi değişmektedir. Daha yüksek puan daha şiddetli ve %88’i (n=74) kentsel bölgede yaşamaktaydı. depresif belirtiler olduğunu göstermektedir. Katılımcıların %89.3’ü (n=75) major depresif 34 Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 Depresif kız ergenlerde intihar davranışının şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi:Türkiye’nin bölgelerine göre farklılıklar bozukluk, %10.7 (n=9)’u ise depresif duyguduru- 34, batı illerinde ikamet eden 50 katılımcı mu ile seyreden uyum bozukluğu tanılarını bulunmaktaydı. Doğu illerinde ikamet eden karşılamaktalardı. ÇDŞG-ŞY-DSM-5-T’e göre katılımcıların annelerinin eğitim seviyeleri ve kişi katılımcıların %38.1’inde eşlik eden bir psikiyatrik başına düşen ortalama yıllık gelir seviyeleri batı bozukluk bulunmakta olup anksiyete bozukluğu ilinde ikamet edenlere göre anlamlı olarak daha (n=11), obsesif kompulsif bozukluk (n=5) ve düşüktü (Tablo 1). Ayrıca, batı illerindekilerine dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (n=5) göre, doğu illerinde ikamet eden hem gençlerin en sık eş tanıları oluşturmaktaydı. hem de annelerinin TCAÖ toplam skoru anlamlı olarak daha düşük, BDE toplam skoru ve ÇÇTÖ- Katılımcılar ikamet ettikleri illerin konumuna göre duygusal ihmal alt ölçeği skoru ise anlamlı olarak iki gruba ayrılmışlardır. Doğu illerinde ikamet eden daha yüksekti (Tablo 1). İki grup arasında, okula Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 35 Yilmaz Kafali H, Işık A, Kayan Ocakoğlu B, Kardas B, Kardas Ö, Müjdecioğlu Demir G, Akpınar S, Kaplan Karakaya SE, Balca Çapan Y, Üneri ÖŞ, Yektaş Ç. devam durumu, ev işi şiddet varlığı, ebeveynlerin İntihar Şiddetini Değerlendirme Ölçeğindeki inti- evlilik durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı har davranışı ile ilgili değişkenlere göre (Gerçek herhangi bir farklılık saptanmadı. girişim, engellenmiş girişim, durdurulmuş girişim, intihar hazırlığı, ölümcüllük) Örtük Küme Analizi Toplumsal Cinsiyet Algısı ile korelasyon gösteren aracılığıyla 2 alt kümeye ayrılmıştır (BIC=770.201, değişkenlerin belirlenmesi log likelihood= -339.089) (Figür 1). Küme 1 ve Küme 2’de sınıflandırılan olgu sayıları sırasıyla 34 ve 46’idi. Küme 1’de gruplandırılan olguların inti- Spearman korelasyon analizine göre, katılımcıların har davranış şiddeti yüksek iken Küme 2’deki TCAÖ toplam skoru, ÇÇTÖ duygusal ihmal alt olguların intihar davranış şiddeti düşüktü (Gerçek ölçeği ile ters, katılımcıların annelerinin eğitim girişim X2(2)=4.289, p=0.11; engellenmiş girişim seviyesi ve TCAÖ skoru ile pozitif anlamlı kore- x2(2)=50.254, p<0.001; durdurulmuş girişim lasyon göstermekteydi (Tablo 2). Ayrıca Toplumsal x2(2)=31.988, p<0.001; intihar hazırlığı Cinsiyet Algısı Ölçeği toplam skoru, ÇÇTÖ toplam x2(2)=11.440, p=001; ölümcüllük x2(2)=21.386, puanı ile ters korelasyon göstermeye eğilimliydi p<0.001) (Şekil 1). Doğu illerinde ikamet eden (Tablo 2). gençler, batı illerindekilerine göre daha fazla oran- da yüksek intihar davranışı kümesinde Öz kıyım eyleminin şiddetinin belirlenmesine sınıflandırılmışlardır (Tablo 3). Düşük intihar yönelik Örtük Küme Analizi davranış şiddeti kümesine kıyasla, yüksek intihar davranış şiddeti kümesindeki olguların TCAÖ 4 olguda eksik veri bulunması sebebiyle Örtük toplam puanları, annelerinin TCAÖ toplam Küme analizi 80 olgu üzerinden puanları ve annelerinin eğitim seviyesi anlamlı gerçekleştirilmiştir. Toplam 80 olgu, Columbia olarak daha düşüktü (Tablo 2). Yüksek intihar 36 Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 Depresif kız ergenlerde intihar davranışının şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi:Türkiye’nin bölgelerine göre farklılıklar davranış şiddeti kümesinde sınıflandırılan olguların geliştirilmesi açısından önem arz etmektedir. Bu ÇÇTÖ toplam puanı, düşük intihar davranış şiddeti araştırmanın amacı, son 1 yıl içerisinde intihar kümesine göre istatistiksel olarak anlamlı olacak girişiminde bulunmuş olan depresif kız ergenlerde şekilde daha yüksekti (Tablo 3). intihar davranışı şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisinin İntihar davranışı şiddetini yordayan değişkenleri araştırılmasıdır. belirlemeye yönelik lojistik regresyon analizi Liotta ve ark. (2015)’nın sistemik gözden geçirme Daha yüksek şiddetli intihar davranışını yordayan yazısında, intihar girişiminin ciddiyeti ve değişkenleri saptamaya yönelik lojistik regresyon ölümcüllüğü ile ilişkili faktörler şu şekilde analizi gerçekleştirilmiştir. Bağımlı değişken olarak sıralanmıştır: önceki intihar girişimi, erkek cinsiyet, Küme 1’de sınıflandırılma durumu, bağımsız ergenlik ve ileri yaş, olumsuz yaşam olayları, çocuk- değişkenler olarak ise BDE, TCAÖ, anne TCAÖ luk çağı travmatik yaşantıları, psikiyatrik hastalıklar skoru, ÇÇTÖ alt ölçekleri modele girilmiştir. ve intihar yöntemi (23). Araştırmamızda literatürle Model katsayısına ilişkin Omnibus testine göre ile uyumlu olarak depresif kız ergenlerde daha modelimiz istatistiksel olarak anlamlı bir model ciddi intihar davranışının çocukluk çağı travmaları olup (x2(8, 80)=19.532, p=0.01), yüksek intihar ile ilişkili olduğunu bulduk (23,24). Ayrıca, Liotta davranış şiddeti kümesinde sınıflandırılmanın ve ark. (2015)’larının gözden geçirme yazısında varyansının %33.2’sini açıklamaktaydı. Lojistik belirtilen faktörlerden farklı olarak hem gençlerin regresyon analizine göre, yüksek intihar davranışı hem de annelerinin daha geleneksel toplumsal cin- kümesinde sınıflandırılmayı yordayan tek anlamlı siyet algısına sahip olmalarının, depresif kız ergen- değişken katılımcıların annesinin TCAÖ skoruydu lerde daha şiddetli intihar davranışı sergileme ile (Tablo 4). ilişkili olduğunu gösterdik. Cinsiyet eşitsizliğinin intihar düşünceleri (8,25), intihar niyetinin cid- diyeti (26) ve tamamlanmış intihar (4) ile ilişkili TARTIŞMA olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, bildiğimiz kadarıyla çalışmamız kız ergenlerde cinsiyet Gençlerde tamamlanmış intihar için önde gelen eşitsizliği algısı ile intihar davranış şiddetinin ilişkili risk faktörlerinden olan intihar davranışı ile ilgili olduğunu gösteren ilk çalışmadır. etmenlerinin araştırılması, intihar davranışını önle- meye yönelik riskli bireylerin tespit edilmesi ve bu Toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin çok daha belirgin kişilere yönelik uygun müdahale programlarının olduğu düşük gelirli ülkelerde, kadınlar erkeklere Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 37 Yilmaz Kafali H, Işık A, Kayan Ocakoğlu B, Kardas B, Kardas Ö, Müjdecioğlu Demir G, Akpınar S, Kaplan Karakaya SE, Balca Çapan Y, Üneri ÖŞ, Yektaş Ç. göre daha az eğitim görmekte, daha az ve daha kadınların boyun eğmek ve duygularını bastırmak düşük rütbede iş imkanına sahip olmakta, daha zorunda olduğu ve ailelerinde birçok sorumluluğu fazla cinsiyet temelli şiddete maruz kalmakta, (çocuk bakımı, evin düzeninin sağlanması gibi) ye- evlilik içerisinde daha az söz hakkına sahip olmak- rine getirmelerini gerektiren geleneksel toplumsal ta, hayatları ile ilgili daha az karar verme yetisine cinsiyet rollerinin olduğu bir kültürde sahip olmakta ve daha az tatmin oldukları bir hayat yetiştirilmeleri ile ilgili olabileceği bildirilmiştir sürmektedirler (27). Tüm bu faktörlerin, cinsiyet (30). eşitsizliğinin daha belirgin olduğu gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde tamamlanmış intihar hızı Çalışmamızda geleneksel toplumsal cinsiyet için erkek / kadın oranının daha düşük olmasına algısının algılanan duygusal ihmal ve genel çocuk- neden olduğu tespit edilmiştir (4,6,7). Ülkemizde luk çağı travma şiddeti ile ilişkili olduğunu göster- de tamamlanmış intihar hızı açısından erkek / kadın dik. Cinsiyet eşitsizliğinin çocukluk çağı kötü oranı Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu muamelesine yol açmasını açıklayabilecek etmen- Bölgelerinde diğer bölgelere kıyasla daha düşüktür ler şu şekilde sıralamıştır: (1) Kadınların daha (5). Bu veriden yola çıkarak oluşturduğumuz ikinci düşük statüde bulunmaları sebebiyle çocuklarını hipotezimizle uyumlu olarak, batı illerinde ikamet istismardan daha az koruyabilmeleri; (2) kadınlara eden gençlere göre doğu illerindeki gençlerin ve tanınan düşük imkanlardan dolayı kadınlarda artan annelerinin daha fazla cinsiyet eşitsizlik algısına stres sebebiyle çocuklarına kötü muamelede sahip olduklarını, bu gençlerin daha şiddetli depre- bulunmaları; (3) cinsiyet eşitsizliğinin belirgin sif belirtiler gösterdiklerini, daha fazla duygusal olduğu ülkelerde kadınlara daha az siyasi statü ihmale maruz kaldıklarını ve daha şiddetli intihar imkanı tanınması ve dolayısıyla aile ve çocuğu davranışı sergilediklerini gösterdik. Sosyo- korumaya yönelik daha sınırlı politikaların ekonomik olarak dezavantajlı konumda olmanın ve uygulanması sonucu çocukların daha fazla kötü duygusal ihmale maruz kalmanın depresif bozukluk muameleye maruz kalmaları (12). Ayrıca gelenek- için risk faktörü olduğu düşünüldüğünde (28,29), sel toplumsal cinsiyet bakış açısında kadın, sosyal, doğu illerinde ikamet eden gençlerin batıdakilere kültürel, politik ve ekonomik alanlarda erkeğe göre göre kişi başına düşen gelir seviyelerinin daha daha düşük olarak konumlandırılmaktadır (31). düşük olması, daha fazla duygusal ihmale maruz Çocukların toplumsal cinsiyet rolleri ile ilgili kaldıklarını algılamaları ve annelerinin eğitim algılarının gelişiminde en temel ve önemli faktörün seviyelerinin daha düşük olması, bu ergenleri daha ebeveynleri olduğu göz önüne alındığında (32), şiddetli depresif atak yaşamaları açısından daha daha geleneksel toplumsal cinsiyet rolleri olan bir riskli bir konuma getiriyor olabilir. Çalışmamızla ailede büyüyen kız ergenlerin, kadınların daha uyumlu olarak, Latin kökenli Amerikalı kız ergen- düşük statüde konumlandırılmaları nedeniyle daha lerde artmış intihar girişim riskinin bu gençlerin, fazla duygusal ihmale maruz kalmış olabilecekleri 38 Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40 Depresif kız ergenlerde intihar davranışının şiddeti, algılanan cinsiyet eşitliği ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi:Türkiye’nin bölgelerine göre farklılıklar düşünülebilir. DSM-5-T’nin ve Columbia İntihar Şiddetini Değerlendirme Ölçeğinin kullanılmış olması Çalışmamızın sonuçları klinik olarak bazı faydalar araştırmamızın güçlü yanlarından birisidir. Ayrıca, sağlayabilir. Cinsiyet eşitsizliği ile intihar davranışı bu araştırma bildiğimiz kadarıyla literatürde arasında boylamsal bir ilişki olduğu ortaya toplumsal cinsiyet algısı, çocukluk çağı travmaları çıkarılırsa, toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin ve intihar davranış şiddetini inceleyen ilk azaltılmasına yönelik müdahalelerin kız ergenlerde araştırmadır. Bunların yanında, araştırmamıza intiharı önlemeye de fayda sağlayabileceği Türkiye’nin farklı bölgelerinden olan merkezlerin söylenebilir. Toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin dahil edilmiş olması, araştırmamızın bir başka ortadan kaldırılması için çok boyutlu müdahalelere güçlü yanıdır. ihtiyaç vardır: (1) Kadınlara yasal hakların tanıması ve bu hakların korunması; (2) kız çocuklarına ileri SONUÇ seviyede eğitim sağlanması; (3) kadınların çalışma imkanlarının geliştirilmesi; (4) çocukluk çağında Sonuç olarak bu araştırmada hem gençlerin hem de evliliklerin yasaklanması; (5) kadınlara politikada annelerinin daha geleneksel toplumsal cinsiyet eşit temsil haklarının sağlanması; (6) kız çocukları algısına sahip olmalarının ve çocukluk çağı için ailelere maddi teşvikler sağlanması ve (7) travmalarının depresif kız ergenlerde daha şiddetli toplumda kadının eşit rol ve haklara sahip intihar davranışı sergileme ile ilişkili olduğunu gös- olduğuna dair algının geliştirilmesine yönelik terdik. Ayrıca depresif kız ergenlerde, geleneksel medya organlarının kullanılması (27). Bu toplumsal cinsiyet algısı, duygusal ihmal ve genel araştırmada, kız ergenlerin ve annelerinin toplum- çocukluk çağı travma şiddeti ile ilişkiliydi. Bunlarla sal cinsiyet algılarının orta derecede korelasyon birlikte, araştırmamızda batı illerinde ikamet eden gösterdiğini ve annelerin eğitim seviyesi arttıkça gençlere göre doğu illerindeki gençlerin ve daha eşitlikçi toplumsal cinsiyet algısına sahip annelerinin daha fazla cinsiyet eşitsizlik algısına olduklarını bulduk. Bu bulgumuz, kız çocuklarına sahip olduklarını, bu gençlerin daha şiddetli depre- ileri seviyede eğitim sağlamanın toplumda cinsiyet sif belirtiler gösterdiklerini, daha fazla duygusal eşitliğini sağlamak için önemli bir adım olduğunu ihmale maruz kaldıklarını ve daha şiddetli intihar gösterebilir. davranışı sergilediklerini bulduk. Araştırmamızın sonuçları geniş örneklemli uzunlamasına Araştırmamızın sonuçları kısıtlılıkları ile birlikte çalışmalarla doğrulanırsa, toplumsal cinsiyet değerlendirilmelidir. Çalışmamızın kesitsel olması eşitliğini sağlamaya yönelik olan müdahalelerin kız sebebiyle toplumsal cinsiyet algısının, çocukluk çağı ergenlerde intihar şiddetini önlemeye katkı travmaları ve intihar davranışının şiddeti ile boy- sağlayabileceği söylenebilir. lamsal olarak ilişkili olup olmadığı tespit edilememiştir. Araştırmamızın örneklem sayısının küçük olması bir başka kısıtlılıktır. Bu sebeple, büyük örneklemle uzunlamasına gerçekleştirilecek Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Helin Yilmaz Kafali, Universiteler çalışmalara ihtiyaç vardır. Tüm bu kısıtlılıkların Mah Ankara Sehir Hastanesi Bilkent Çankaya 06800 Ankara - Türkiye. dr.helinyilmaz@gmail.com yanında, araştırmamızda psikopatolojilerin ve inti- har şiddetinin tespit edilmesi için yarı yapılandırılmış görüşmeler olan K-SADS-PL- KAYNAKLAR 1. Shain BN, Committee on Adolescence. Suicide and suicide 4. Chang Q, Yip PSF, Chen Y-Y. Gender inequality and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 2007; 120(3):669–76. gender ratios in the world. J Affect Disord 2019; 243:297–304. 2.Türkiye İstatistik Kurumu İstatistik Veri Portalı. 5. Türkiye İstatistik Kurumu, İstatistik Veri Portalı. İstatistiki https://data.tuik.gov.tr/Search/Search?text=intihar&dil=1. Bölge Birimleri Sınıflaması ve cinsiyete göre intiharlar. Erişim tarihi: 10 Haziran, 2021. https://data.tuik.gov.tr/Search/Search?text=intihar&dil=1. Erişim tarihi: 10 Haziran, 2021. 3. Shaffer D, Gould MS, Fisher P, Trautman P, Moreau D, Kleinman M, Flory M. Psychiatric diagnosis in child and adoles- 6. Phillips MR, Li X, Zhang Y. Suicide rates in China, 1995–99. cent suicide. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(4):339–48. The Lancet 2002; 359(9309):835–40. Klinik Psikiyatri 2022; 25:31-40 39 Yilmaz Kafali H, Işık A, Kayan Ocakoğlu B, Kardas B, Kardas Ö, Müjdecioğlu Demir G, Akpınar S, Kaplan Karakaya SE, Balca Çapan Y, Üneri ÖŞ, Yektaş Ç. 7. Chen Y-Y, Chen M, Lui CSM, Yip PSF. Female labour force of a new retrospective measure of child abuse and neglect. Am participation and suicide rates in the world. Soc Sci Med 2017; J Psychiatry 1994; 151, 1132–1136 195:61–7. 20. Şar V, Öztürk PE, İkikardeş E. Çocukluk çağı ruhsal travma 8. Assarsson R, Petersen S, Högberg B, Strandh M, Johansson ölçeğinin Türkçe uyarlamasının geçerlilik ve güvenilirliği. Turk K. Gender inequality and adolescent suicide ideation across Klin J Med Sci 2012; 32(4):1054–63. Africa, Asia, the South Pacific and Latin America – a cross-sec- tional study based on the Global School Health Survey (GSHS). 21. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin gecerliligi uzerine bir Glob Health Action 2018; 11(sup3):1663619. calisma. Psikol Derg 1988; 6:118–22. 9. Çelik FGH, Hocaoğlu Ç. Çocukluk çağı travmaları: bir göz- 22. Beck AT, Steer RA. Manual for the revised Beck depression den geçirme. Sak Tıp Derg 2018; 8(4):695–711. inventory. San Antonio TX, Psychol Corp, 1987. 10. Zatti C, Rosa V, Barros A, Valdivia L, Calegaro VC, Freitas 23. Liotta M, Mento C, Settineri S. Seriousness and lethality of LH, Ceresér KMM, Rocha NSD, Bastos AG, Schuch FB. attempted suicide: A systematic review. Aggress Violent Behav Childhood trauma and suicide attempt: A meta-analysis of lon- 2015; 21:97–109. gitudinal studies from the last decade. Psychiatry Res 2017; 24. Alli S, Tasmim S, Adanty C, Graff A, Strauss J, Zai C, 256:353–8. Gerretsen P, Borlido C, Luca VD. Childhood trauma predicts 11. Runyan D, Wattam C, Ikeda R, Hassan F, Ramiro L. World multiple, high lethality suicide attempts in patients with report on violence and health. Child abuse and neglect by par- schizophrenia. Psychiatry Res 2019; 281:112567. ents and other caregivers. Editör: Krug EG, Dahlberg LL, 25. Hunt K, Sweeting H, Keoghan M, Platt S. Sex, gender role Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. Switzerland, World Health orientation, gender role attitudes and suicidal thoughts in three Organization, 2002, pp. 57-86. generations: A general population study. Soc Psychiatry 12. Klevens J, Ports KA. Gender inequity associated with Psychiatr Epidemiol 2006; 41(8):641–7. increased child physical abuse and neglect: a cross-country anal- 26. Zhang J, Xu H. The effects of religion, superstition, and per- ysis of population-based surveys and country-level statistics. J ceived gender inequality on the degree of suicide intent: a study Fam Violence 2017; 32(8):799–806. of serious attempters in China. OMEGA-J Death Dying. 2007; 13. Unal F, Oktem F, Cetin Cuhadaroglu F, Cengel Kultur SE, 55(3):185–97. Akdemir D, Foto Ozdemir D, Tuna Cak H, Unal D, Tıras K, 27. Jayachandran S. The roots of gender inequality in develop- Aslan C, Kalaycı BM, Aydos BS, Kutuk F, Tasyurek E, Karaokur ing countries. Economics 2015; 7(1):63–88. R, Karabucak B, Karakok B, Karaer Y, Artik A. Reliability and validity of the Schedule for Affective Disorders and 28. Reiss F. Socioeconomic inequalities and mental health prob- Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime lems in children and adolescents: A systematic review. Soc Sci Version, DSM-5 November 2016-Turkish adaptation (K-SADS- Med 2013;90:24–31. PL-DSM-5-T). Turk J Psychiatry 2019; 30(1):42-50. 29. Infurna MR, Reichl C, Parzer P, Schimmenti A, Bifulco A, 14. Kaufman J, Birmaher B, Axelson D, Perepletchikova F, Kaess M. Associations between depression and specific child- Brent D, Ryan N. Schedule for Affective Disorders and hood experiences of abuse and neglect: A meta-analysis. J Schizophrenia for School-Aged Children: Present and Lifetime Affect Disord 2016;190:47–55. Version (K-SADS-PL) DSM-5 November 2016. 30. Zayas LH, Lester RJ, Cabassa LJ, Fortuna LR. Why do so https://www.kennedykrieger.org/sites/default/files/library/docu- many Latina teens attempt suicide? a conceptual model for ments/faculty/ksads-dsm-5-screener.pdf. Erişim tarihi: 10 research. Am J Orthopsychiatry 2005; 75(2):275–87. Haziran 2021. 31. Sakalli-Uğurlu N. Cinsiyetçilik: Kadinlara ve erkeklere 15. Altınova HH, Duyan V. Toplumsal cinsiyet algısı ölçeğinin ilişkin tutumlar ve çelişik duygulu cinsiyetçilik kurami. Türk geçerlik güvenirlik çalışması. Toplum Ve Sos Hizmet 2013; Psikol Yazilari 2003; 6(11-12), 1–20. 24(2):9–22. 32. Witt SD. Parental influence on children’s socialization to 16. Esen E, Öztürk B, Siyez DM. Toplumsal cinsiyet algısı ölçeği gender roles. Adolescence 1997; 32(126):253. ergen formu’nun geçerlik ve güvenirlik çalışması. Nesne 2018; 6(12):144–73. 17. Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry 2011; 168(12):1266–77. 18. Kilincaslan A, Gunes A, Eskin M, Madan A. Linguistic adaptation and psychometric properties of the Columbia- Suicide Severity Rating Scale among a heterogeneous sample of adolescents in Turkey. Int J Psychiatry Med 2019; 54(2):115–32. 19. Bernstein DP, Fink L, Handelsman L, Foote J, Lovejoy M, Wenzel K, Sapareto E, Ruggiero J. Initial reliability and validity 40 Klinik Psikiyatri 2022;25:31-40