İstanbul Gelişim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi (IGUSABDER) Sayı / Issue: 11 Yıl / Year: 2020 Istanbul Gelisim University Journal of Health Sciences (IGUSABDER) ISSN: 2536-4499 e-ISSN: 2602-2605 © İstanbul Gelişim Üniversitesi Yayınları © Istanbul Gelisim University Press Sertifika No / Certificate Number: 47416 Her hakkı saklıdır. All rights reserved. İstanbul Gelişim Üniversitesi kurumsal yayını olan Sağlık Bilimleri Dergisi, yılda üç kez yayımlanan uluslararası hakemli bir dergidir. Makalelerdeki görüş, düşünce, varsayım veya öneriler eser sahiplerine aittir; İstanbul Gelişim Üniversitesi sorumlu tutulamaz. The Journal of Health Sciences is an international peer–reviewed journal and will be published three times a year. The opinions, thoughts, postulations or proposals within the articles are but reflections of the authors and do not, in any way, represent those of the Istanbul Gelisim University. İLETİŞİM BİLGİLERİ / COMMUNICATION: İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Cihangir Mah. Şehit Jandarma Komando Er Hakan Öner Sk. No: 1 34310 Avcılar / İstanbul Tel: +90 212 4227000 Dahili 400, 404, 409, 417 Belgeç: +90 212 4227401 E-posta: igusabder@gelisim.edu.tr Ağ sayfası: https://igusabder.gelisim.edu.tr https://twitter.com/igusabder Twitter: @igusabder Baskı ve cilt: Printing and binding: Servet İşler Sertifika No. 40352 Tel: +90 212 5939467 E-posta: islercopy@hotmail.com ii İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ İNDEKSLENME, ÜYELİK VE HARMANLANMA BİLGİLERİ / ISTANBUL GELISIM UNIVERSITY JOURNAL OF HEALTH SCIENCES INFORMATION ABOUT INDEXING, MEMBERSHIP AND HARVESTING DİZİNLENME / INDEXING Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Turkiye Citation Index) tarafından dizinlenmektedir. Sağlık Bilimleri Alan İndeksi VERİ TABANI ÜYELİĞİ / DATABASE MEMBERSHIP Dergimiz İdealonline Veri Tabanı ve Journals Directory üyesidir. HARMANLANMA / HARVESTING Dergimizin içeriği Avrupa Komisyonu’nun OpenAIRE 2020 Projesi tarafından harmanlanmaktadır. The OpenAIRE2020 Project iii İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ DERGİSİ (IGUSABDER) Uluslararası Hakemli Dergi Sayı 11 • Ağustos • 2020 • ISSN: 2536-4499 • e-ISSN: 2602-2605 İstanbul Gelişim Üniversitesi Adına Sahibi Prof. Dr. Burhan AYKAÇ Yayın Kurulu Dr. Öğr. Üyesi Abdullah Yüksel BARUT Prof. Dr. Hasan Hakan BOZKURT Prof. Dr. Ahmet Hilmi KAYA Prof. Dr. Rıfat MUTUŞ Doç. Dr. S. Arda ÖZTÜRKCAN Prof. Dr. Yakup Bilge SÜREL Dr. Öğr. Üyesi Necip Ozan TİRYAKİOĞLU Editör Dr. Öğr. Üyesi Abdullah Yüksel BARUT Editör Yardımcıları Prof. Dr. Rıfat MUTUŞ Doç. Dr. S. Arda ÖZTÜRKCAN Yazı İşleri Kurulu Uzm. Ahmet Şenol ARMAĞAN, Arş. Gör. Ebru DURUSOY Arş. Gör. Hande Nur ONUR ÖZTÜRK, Arş. Gör. Ayşe Nur YEREBAKAN Türkçe Dil Editörleri İngilizce Dil Editörleri Arş. Gör. Ebru DURUSOY Arş. Gör. Tuğba TÜRKCAN Arş. Gör. Hande Nur ONUR ÖZTÜRK Arş. Gör. Gizem UZLU Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Uzm. Ahmet Şenol ARMAĞAN Kapak Tasarımı Kübra ALBAYRAK, Servet İŞLER İLETİŞİM: İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Cihangir Mah. Şehit Jandarma Komando Er Hakan Öner Sk. No: 1 34310 Avcılar / İstanbul / TÜRKİYE Tel: +90 212 4227000 Dahili: 400, 404, 409, 417 Belgeç: +90 212 4227401 E-posta: igusabder@gelisim.edu.tr Ağ sayfası: https://igusabder.gelisim.edu.tr Twitter: @igusabder iv ISTANBUL GELISIM UNIVERSITY JOURNAL OF HEALTH SCIENCES (IGUSABDER) International Peer–Reviewed Journal Issue 11 • August • 2020 • ISSN: 2536-4499 • e-ISSN: 2602-2605 Owner on Behalf of Istanbul Gelisim University Prof. Dr. Burhan AYKAC Editorial Board Assist. Prof. Dr. Abdullah Yuksel BARUT Prof. Dr. Rıfat MUTUS Prof. Dr. Hasan Hakan BOZKURT Prof. Dr. Ahmet Hilmi KAYA Assoc. Prof. Dr. S. Arda OZTURKCAN Prof. Dr. Yakup Bilge SUREL Assist. Prof. Dr. Necip Ozan TIRYAKIOGLU Editor Assist. Prof. Dr. Abdullah Yuksel BARUT Assistant Editors Prof. Dr. Rıfat MUTUS Assoc. Prof. Dr. S. Arda OZTURKCAN Publication Board Specialist Ahmet Senol ARMAGAN, Research Assist. Ebru DURUSOY Research Assist. Hande Nur ONUR OZTURK, Research Assist. Ayşe Nur YEREBAKAN Turkish Language Editors English Language Editors Research Assist. Ebru DURUSOY Research Assist. Tugba TURKCAN Research Assist. Hande Nur ONUR OZTURK Research Assist. Gizem UZLU Director of Editorial Office Specialist Ahmet Senol ARMAGAN Cover Design Kubra ALBAYRAK, Servet ISLER COMMUNICATION: Istanbul Gelisim University, School of Health Sciences, Sehit Jandarma Komando Er Hakan Oner Sk. No: 1 34310 Avcilar / Istanbul / TURKEY Phone: +90 212 4227000 Ext. 400, 404, 409, 417 Fax: +90 212 4227401 E-mail: igusabder@gelisim.edu.tr Web page: https://igusabder.gelisim.edu.tr Twitter: @igusabder v BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Anahit M. COŞKUN – Haliç Üniv. – Türkiye coskunano@yahoo.com Prof. Dr. Fatma ÇELİK – Biruni Üniv. - Türkiye fcelik@biruni.edu.tr Prof. Dr. Ferda DOKUZTUĞ ÜÇSULAR - İstanbul Bilgi Üniv. - Türkiye ferda.ucsular@bilgi.edu.tr Prof. Dr. Veli DUYAN – Ankara Üniv. – Türkiye duyanveli@yahoo.com Prof. Dr. Metin ERGÜN – Ege Üniv. - Türkiye metin.ergun@ege.edu.tr Prof. Dr. Gül KIZILTAN – Başkent Üniv. - Türkiye gkizilta@baskent.edu.tr Prof. Dr. Abdurrahim KOÇYİĞİT - Bezmialem Vakıf Üniv. – Türkiye akocyigit@bezmialem.edu.tr Prof. Dr. Mehmet KUTLU - İstanbul Sabahattin Zaim Üniv. - Türkiye mehmet.kutlu@izu.edu.tr Prof. Dr. Mustafa NİZAMLIOĞLU - İstanbul Gelişim Üniv. - Türkiye mnizamlioglu@gelisim.edu.tr Prof. Dr. Levent ÖZTÜRK – Trakya Üniv. - Türkiye leventozturk@trakya.edu.tr Prof. Dr. G.C. PAPADOPOULOS – Selanik Aristoteles Üniv. - Yunanistan gpapadop@vet.auth.gr Prof. Dr. Hatice PEK - Türkiye hpek@gelisim.edu.tr Prof. Dr. Ayla Gülden PEKCAN – Hasan Kalyoncu Üniv. - Türkiye gulden.pekcan@hku.edu.tr Prof. Dr. Helga REFSUM – Oslo Üniv. - Norveç helga.refsum@medisin.uio.no Prof. Dr. Osman SAĞDIÇ – Yıldız Teknik Üniv. – Türkiye osagdic@yildiz.edu.tr Prof. Dr. Haydar SUR – Üsküdar Üniv. - Türkiye haydar.sur@uskudar.edu.tr Prof. Dr. Yakup Bilge SÜREL - Türkiye ybsurel@gelisim.edu.tr Prof. Dr. Mehveş TARIM - Marmara Üniv. – Türkiye mtarim@marmara.edu.tr Doç. Dr. İkbal ÇAVDAR – İstanbul Üniv. – Türkiye ikbal@istanbul.edu.tr Doç. Dr. Sıdıka OĞUZ - Marmara Üniv. - Türkiye soguz@marmara.edu.tr Doç. Dr. Emel YEŞİLKAYALI - İstanbul Sabahattin Zaim Üniv. - emel.yesilkayali@izu.edu.tr Doç. Dr. Veysel YILMAZ - Türkiye vyilmaz@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi A. Emre BARUT – George Washington Univ. – ABD barut@gwu.edu Dr. Öğr. Üyesi Başak Gökçe ÇÖL - İstanbul Gelişim Üniv. - Türkiye bgcol@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Nurten ELKİN - İstanbul Gelişim Üniv. - Türkiye nelkin@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Ebru KARPUZOĞLU ÖZELMAS – İstanbul Bilgi Üniv. - Türkiye ekarpuzoglu@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Fikri KÖKSAL - Türkiye fkoksal@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Leena MAUNULA – Helsinki Üniv. - Finlandiya Leena.Maunula@helsinki.fi Dr. Öğr. Üyesi Halime P. DEMİR - İstanbul Gelişim Üniv. - Türkiye hpulatdemir@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Hasan Basri SAVAŞ - Alanya A. Keykubat Üniv. – Türkiye hasan.savas@alanya.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Daniel SERGELIDIS – Selanik Aristoteles Üniv. - Yunanistan dsergkel@vet.auth.gr Dr. Öğr. Üyesi Yonca SEVİM - Bahçeşehir Üniv. - Türkiye yonca.sevim@hes.bau.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Hülya TIĞLI BAŞKAYA - İstanbul Gelişim Üniv. - Türkiye htigli@gelisim.edu.tr Dr. Öğr. Üyesi Selva ZEREN - İstanbul Gelişim Üniv. - Türkiye szeren@gelisim.edu.tr Dr. Noman NASIR - Pakistan drnomannasir@hotmail.com Dr. Şaban TEKİN - TÜBİTAK – Türkiye saban.tekin@tubitak.gov.tr Uzm. Dyt. Fatma TURANLI – Acıbadem Hastanesi - Türkiye fatma.turanli@acibadem.com.tr BU SAYININ HAKEMLERİ Prof. Dr. Hasan Hüseyin BAŞIBÜYÜK Dr. Öğr. Üyesi Musa Üstün GÜLDAĞ Prof. Dr. Sıdıka OĞUZ Dr. Öğr. Üyesi Asiye KARAKULLUKÇU Prof. Dr. Bülent ŞERMET Dr. Öğr. Üyesi Pelin PALAS Prof. Dr. İsmail TUFAN Dr. Öğr. Üyesi Halime PULAT DEMİR Prof. Dr. Nuri TURAN Dr. Öğr. Üyesi İsmail Hakkı TEKİNER Doç. Dr. Emre DURDAĞ Dr. Öğr. Üyesi Necip Ozan TİRYAKİOĞLU Dr. Öğr. Üyesi Özlem AKMAN Dr. Öğr. Üyesi Mehmet TÖNGE Dr. Öğr. Üyesi Erhan ALABAY Dr. Öğr. Üyesi Sevda TÜREN Dr. Öğr. Üyesi Handan ALAN Dr. Öğr. Üyesi İlkay YILMAZ Dr. Öğr. Üyesi Zühal ÇETİN Dr. Ayşe Hümeyra İSLAMOĞLU Dr. Öğr. Üyesi Sevda EFİL Dr. Hanife TİRYAKİ ŞEN Dr. Öğr. Üyesi Aslı GENÇ vi SCIENTIFIC ADVISORY BOARD Prof. Dr. Anahit M. COSKUN – Halic Univ. – Turkey coskunano@yahoo.com Prof. Dr. Fatma CELIK – Biruni Univ. - Turkey fcelik@biruni.edu.tr Prof. Dr. Ferda DOKUZTUG UCSULAR - Istanbul Bilgi Univ. - Turkey ferda.ucsular@bilgi.edu.tr Prof. Dr. Veli DUYAN – Ankara Univ. – Turkey duyanveli@yahoo.com Prof. Dr. Metin ERGUN – Ege Univ. - Turkey metin.ergun@ege.edu.tr Prof. Dr. Gul KIZILTAN – Baskent Univ. - Turkey gkizilta@baskent.edu.tr Prof. Dr. Abdurrahim KOCYIGIT - Bezmialem Vakıf Univ. – Turkey akocyigit@bezmialem.edu.tr Prof. Dr. Mehmet KUTLU - Istanbul Sabahattin Zaim Univ. - Turkey mehmet.kutlu@izu.edu.tr Prof. Dr. Mustafa NIZAMLIOGLU - Istanbul Gelisim Univ. - Turkey mnizamlioglu@gelisim.edu.tr Prof. Dr. Levent OZTURK – Trakya Univ. - Turkey leventozturk@trakya.edu.tr Prof. Dr. G.C. PAPADOPOULOS – Aristotle Univ. of Thessaloniki, Greece gpapadop@vet.auth.gr Prof. Dr. Hatice PEK - Turkey hpek@gelisim.edu.tr Prof. Dr. Ayla Gulden PEKCAN – Hasan Kalyoncu Univ. - Turkey gulden.pekcan@hku.edu.tr Prof. Dr. Helga REFSUM – Oslo Univ. - Norway helga.refsum@medisin.uio.no Prof. Dr. Osman SAGDIC – Yildiz Technical Univ. – Turkey osagdic@yildiz.edu.tr Prof. Dr. Haydar SUR – Uskudar Univ. - Turkey haydar.sur@uskudar.edu.tr Prof. Dr. Yakup Bilge SUREL - Turkey ybsurel@gelisim.edu.tr Prof. Dr. Mehves TARIM - Marmara Univ. – Turkey mtarim@marmara.edu.tr Assoc. Prof. Dr. Ikbal CAVDAR – Istanbul Univ. – Turkey ikbal@istanbul.edu.tr Assoc. Prof. Dr. Sıdıka OGUZ - Marmara Univ. - Turkey soguz@marmara.edu.tr Assoc. Prof. Dr. Emel YESILKAYALI - Istanbul S. Zaim Univ. – Turkey – emel.yesilkayali@izu.edu.tr Assoc. Prof. Dr. Veysel YILMAZ - Turkey vyilmaz@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. A. Emre BARUT – George Washington Univ. – USA barut@gwu.edu Assist. Prof. Dr. Basak Gokce COL - Istanbul Gelisim Univ. - Turkey bgcol@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. Nurten ELKIN - Istanbul Gelisim Univ. - Turkey nelkin@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. Ebru KARPUZOGLU OZELMAS - Istanbul Bilgi Univ. - Turkey ekarpuzoglu@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. Fikri KOKSAL - Turkey fkoksal@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. Leena MAUNULA – Univ. of Helsinki - Finland Leena.Maunula@helsinki.fi Assist. Prof. Dr. Halime P. DEMIR - Istanbul Gelisim Univ. - Turkey hpulatdemir@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. Hasan B. SAVAS - Alanya A. Keykubat Univ. – Turkey hasan.savas@alanya.edu.tr Assist. Prof. Dr. D. SERGELIDIS – Aristotle Univ. of Thessaloniki, Greece dsergkel@vet.auth.gr Assist. Prof. Dr. Yonca SEVIM - Bahcesehir Univ. - Turkey yonca.sevim@hes.bau.edu.tr Assist. Prof. Dr. Hulya TIGLI BASKAYA - Istanbul Gelisim Univ. - Turkey htigli@gelisim.edu.tr Assist. Prof. Dr. Selva ZEREN - Istanbul Gelisim Univ. - Turkey szeren@gelisim.edu.tr Dr. Noman NASIR - Pakistan drnomannasir@hotmail.com Dr. Saban TEKIN - TUBITAK – Turkey saban.tekin@tubitak.gov.tr Dietician Fatma TURANLI – Acibadem Hospital - Turkey fatma.turanli@acibadem.com.tr REFEREES FOR THIS ISSUE Prof. Dr. Hasan Hüseyin BAŞIBÜYÜK Assist. Prof. Dr. Musa Üstün GÜLDAĞ Prof. Dr. Sıdıka OĞUZ Assist. Prof. Dr. Asiye KARAKULLUKÇU Prof. Dr. Bülent ŞERMET Assist. Prof. Dr. Pelin PALAS Prof. Dr. İsmail TUFAN Assist. Prof. Dr. Halime PULAT DEMİR Prof. Dr. Nuri TURAN Assist. Prof. Dr. İsmail Hakkı TEKİNER Assoc. Prof. Dr. Emre DURDAĞ Assist. Prof. Dr. Necip Ozan TİRYAKİOĞLU Assist. Prof. Dr. Özlem AKMAN Assist. Prof. Dr. Mehmet TÖNGE Assist. Prof. Dr. Erhan ALABAY Assist. Prof. Dr. Sevda TÜREN Assist. Prof. Dr. Handan ALAN Assist. Prof. Dr. İlkay YILMAZ Assist. Prof. Dr. Zühal ÇETİN Dr. Ayşe Hümeyra İSLAMOĞLU Assist. Prof. Dr. Sevda EFİL Dr. Hanife TİRYAKİ ŞEN Assist. Prof. Dr. Aslı GENÇ vii Editörden Merhaba, Bu sayımızda sizlere buruk bir merhaba diyebiliyorum. Yayın Kurulu üyemiz Dr. Öğretim Üyesi N. Ozan TİRYAKİOĞLU’nun en verimli döneminde aramızdan ebediyen ayrılmış olması Üniversitemiz, Yüksekokulumuz, Dergimiz çalışanları olarak hepimizi derinden etkiledi. Bu beklenmedik olay, ışık taşıyan eller değişse de taşınan ışığın ölümsüz olacağı, bireylerin ortaya koydukları eserleri ile yaşayacağı gerçeğini bir kez daha ortaya koydu. Sayın TİRYAKİOĞLU’nu saygı ve rahmetle anıyoruz. Değerli yazarlarımızın Dergimize olan ilgilerinin artması, hakemlerimiz ve Yayın Kurulu’nun işinin artmasına neden olmasına karşın, güncel bilgilerin ve çalışmaların sizlere ulaşmasını sağlamak, tüm ekibimize ayrı bir mutluluk veriyor. Sevgili okurlar, yaşamı çok hızlı koşmayın ve yaşamın bir yarış değil her anının insanlık için çalışılması gereken yolculuk olduğunu unutmayın. Para kazanmaya emek verdiğimiz kadar, öğrenmeye emek vermek, öğrenilen bilgiyi paylaşmaya emek vermek yaşamı daha değerli kılacaktır. 11. sayımızın sizlere ulaşmasında emeği geçen herkese teşekkür ediyorum. Hoşçakalın. Dr. Öğr. Üyesi A. Yüksel BARUT Editör viii From the Editor Dear all, Unfortunately, I can say hello to you with a broken heart on this issue. The sudden passing of our Editorial Board member Assist. Prof. N. Ozan TIRYAKIOGLU in his most productive times have deeply affected all employes of our University, School, and Journal. This unexpected loss revealed once again the fact that even if the light-carrying hands change, the light will be immortal and people will live with their works forever. We remember Mr. TIRYAKIOGLU with all respect and mercy. Although the increase in the interest of our valuable writers to our journal has caused the work of our referees and the Editorial Board to increase, ensuring that up-to-date information and studies reach you gives our entire team special happiness. Dear readers, do not run life too fast and always remember that life is not a race but a journey that must be worked for humanity every moment. As much as we make an effort to earn money, making an effort to learn, to share the learned knowledge will make life more valuable. I would like to thank everyone who contributed to our 11th issue to reach you. Goodbye. Assist. Professor A. Yüksel BARUT Editor ix İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu’nun aşağıdaki Bölümleri, Almanya merkezli Accreditation Agency in Health and Social Sciences / Akkreditierungsagentur im Bereich Gesundheit und Soziales (AHPGS) tarafından Şubat 2018 tarihinden itibaren koşulsuz olarak akredite edilmiştir: Beslenme ve Diyetetik (Türkçe-İngilizce), Çocuk Gelişimi (Türkçe-İngilizce), Ergoterapi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon (Türkçe-İngilizce), Hemşirelik (Türkçe-İngilizce), Odyoloji, Sağlık Yönetimi, Sosyal Hizmet (Türkçe-İngilizce). & The Following Departments of Istanbul Gelisim University, School of Health Sciences have been unconditionally accredited by the Germany based Accreditation Agency in Health and Social Sciences / Akkreditierungsagentur im Bereich Gesundheit und Soziales (AHPGS) to be effective from February 2018: Audiology, Child Development (Turkish - English Tracks), Health Management, Nursing (Turkish - English Tracks), Nutrition and Dietetics (Turkish - English Tracks), Occupational Theraphy, Physical Therapy and Rehabilitation (Turkish - English Tracks), Social Service (Turkish - English Tracks). x İÇİNDEKİLER / CONTENTS Sayfa/Page Editörden viii From the Editor ix İçindekiler / Contents xi Özgün Araştırma Makaleleri (Original Research Articles) Ratlarda Deneysel Spinal Kord Hasar Modelinde Genisteinin Nöroprotektif Etkisinin Araştırılması, Diffüz Tensor Görüntüleme ile Değerlendirilmesi 130-149 Investigation of Neuroprotective Effect of Genistein in Experimental Spinal Cord Injury Model in Rats, Evaluation with Diffuse Tensor Imaging Gülşah ÖZTÜRK, Gökalp SİLAV, Said İNCİR, Ayça ARSLANHAN, Mustafa Ali AKÇETİN, Orkun Zafer TOKTAŞ, Deniz KONYA Hijyenik Köprü Gövdeleri ile Veneer Köprü Gövdelerinin Gingival Bakteri Plağının Oluşumundaki Etkileri 150-160 Effects of Hygienic Bridge Bodies and Veneer Bridge Bodies on Gingival Bacteria Plate Şenel ÇAVUŞOĞLU Investigation of the Effects of Kitchen Hygiene Training on Reducing Personnel-Associated Microbial Contamination 161-177 Mutfak Hijyen Eğitiminin Personel Kaynaklı Mikrobiyal Kontaminasyonun Azaltılmasına Etkisinin Araştırılması Murat AY, Murat DOĞAN Okul Öncesinde Fotoğrafçılık: Bir Atölye Tasarımı Uygulaması 178-201 Photography in Pre-School: A Workshop Design Practice İbrahim Tarkan DOĞAN, Derya KAVGAOĞLU Hemşirelikte Kuram ve Modele Dayalı Lisansüstü Tez Çalışmalarının İncelenmesi 202-216 Exploration of the Graduate Thesis Studies Based on Theory and Model in Nursing Sevda TÜREN, Rahime ATAKOĞLU, Meral MADENOĞLU KIVANÇ, Asiye GÜL xi Hemşirelik Öğrencilerinin Mesleğe Yönelik İmaj Algıları ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi 217-229 Professional Image Perceptions of Nursing Students and Determining Affecting Factors Funda KARAMAN, Sultan ÇAKMAK, Ayşe Nur YEREBAKAN Derleme Makaleler (Review Articles) Antosiyanince Zengin Kiraz Grubu Meyvelerin İnsan Sağlığı Üzerine Etkilerini İnceleyen Klinik Çalışmalara Bir Bakış 230-254 Investigating the Effects of Anthocyanin Rich Cherry Red Fruits on Human Health in Clinical Studies Hatice Merve BAYRAM, Arda ÖZTÜRKCAN Konstipasyonun Diyet Tedavisinde Probiyotiklerin Önemi 255-266 Importance of Probiotics in Diet Therapy of Constipation Muhsin ÖZTÜRK, Erdi ERGENE Sezaryen Sonrası Ağrı ve Hemşirelik Bakımı 267-278 Post-Cesarean Section Pain and Nursing Care Hülya ELMALI ŞİMŞEK, Şule ECEVİT ALPAR Yaşlılarda Polifarmasi ve Akılcı İlaç Kullanımına Aile Hekimliği Yaklaşımı 279-290 Family Medicine Approach to Polypharmacy and Rational Drug Use in the Older People Nurten ELKİN Yönetici Hemşirelerin Örgüt Kültürünün Oluşumundaki Rolü 291-303 The Role of Executive Nurses in the Development of Organizational Culture Melek KARATUZLA Olgu Sunumu (Case Report) Metaplastik Ossifikasyon Gösteren Molluscum Contagiosum: Çok Nadir Bir Olgu 304-309 Molluscum Contagiosum with Metaplastic Ossification: A Very Rare Case Hülya ETEM IGUSABDER Makale Yazım Kuralları IGUSABDER Article Writing Rules xii IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 Ratlarda Deneysel Spinal Kord Hasar Modelinde Genisteinin Nöroprotektif Etkisinin Araştırılması, Diffüz Tensor Görüntüleme ile Değerlendirilmesi* Gülşah ÖZTÜRK**, Gökalp SİLAV***, Said İNCİR****, Ayça ARSLANHAN*****, Mustafa Ali AKÇETİN******, Orkun Zafer TOKTAŞ*******, Deniz KONYA******** Öz Amaç: Spinal kord hasarı (SKH), insidansı çok yüksek olmamasına rağmen, bu durumun sonuçları birey, aile ve toplum için son derece önemli sekellerle sonuçlanabilecek bir hastalıktır. Nöral hasar onarımı ile ilgili her geçen gün yeni çalışmalar umut vadetmekle birlikte SKH için kür olabilecek altın standart bir tedavi henüz yoktur. Bu çalışmada ratlarda ağırlık düşürme modeli kullanılarak oluşturulan spinal kord hasarı sonrası tedavi amaçlı verilen; bir tirozinkinaz Özgün Araştırma Makalesi (Original Research Article) Geliş / Received: 27.05.2020 & Kabul / Accepted: 06.07.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.742525 * Bu makale, Dr. Gülşah ÖZTÜRK’ün 2013 yılında Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi’nde kabul edilmiş ve tez danışmanı Dr. Mustafa Ali AKÇETİN olan “Ratlarda Deneysel Spinal Kord Hasar Modelinde Genistein’in Nöroprotektif Etkisinin Araştırılması, Diffüz Tensor Görüntüleme ile Görüntülenmesi” başlıklı tıpta uzmanlık tezinden üretilmiştir. ** Dr., Beyin ve Sinir Cerrahisi, Şişli Memorial Hastanesi, İstanbul, Türkiye; Dr. Öğr. Üyesi, İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon, İstanbul, Türkiye, E-posta: turksah@hotmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002-2253- 9037 *** Doç. Dr., Beyin ve Sinir Cerrahisi, Şişli Memorial Hastanesi, İstanbul, Türkiye; İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon, İstanbul, Türkiye, E-Posta: gsilav@yahoo.com ORCID https://orcid.org/0000-0003-3060-5193 **** Uzm. Dr., Koç Üniversitesi Hastanesi, Klinik Biyokimya, İstanbul, Türkiye, E-posta: saidncr@gmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002-7700-7388 ***** Uzm. Biyolog, Ankara Üniversitesi, Biyoteknoloji Enstitüsü, Ankara, Türkiye, E-posta: aycaarslanhan@hotmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002-3980-0609 ****** Op. Dr., Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve sinir Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye, E-posta: encephalontr@yahoo.com ORCID https://orcid.org/0000-0003-1852-5449 ******* Doç. Dr., Bahçeşehir Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye, E-posta: drzafertoktas@gmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002- 5842-5891 ******** Prof. Dr., Bahçeşehir Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye, E-posta: drdkonya@hotmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002- 4263-6096 130 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 inhibitörü olan Genistein (GEN) isimli fitoöstrojenin etkisi araştırılmış ve geç dönemde sayılı rat üzerindeki diffüzyon tensör görüntüleme (DTG) ile sonuçları değerlendirilmiştir. Yöntem: Çalışma Marmara Üniversitesi Başıbüyük Nörolojik Bilimler Enstitüsü’nde yapıldı. Çalışmada toplam 28 adet 200-250 gr ağırlığında Sprague-Dawley sıçan randomize olarak 4 eşit gruba bölündü: Grup 1 (n=7 sıçan) kontrol grubu (sadece laminektomi uygulanan), Grup 2 (n=7 sıçan) travma grubu, Grup 3 (n=7 sıçan) travma + dimetil sülfoksid (DMSO) uygulanmış grup, Grup 4 (n=7 sıçan) travma+DMSO+GEN (0,25 mg /kg/rat GEN) uygulanmış grup. Genistein DMSO aracılığıyla çözülebilen bir maddedir. Grup 1’e sadece T10-12 laminektomi uygulandı. Grup 2, 3 ve 4’e T10-12 total laminektomi sonrası ağırlık düşürme modeli kullanılarak spinal kord travması yapıldı. Grup 4’e 7 gün boyunca 0,25 mg/kg/rat GEN uygulandı. Grup 1’den bir, diğer gruplardan 3’er adet toplam 10 adet randomize seçilen ratın spinal kordu postoperatif 28. günde Diffüzyon tensör görüntüleme ile değerlendirildi. Alınan doku örnekleri Hematoksilen-Eosin (HE), Kristal Viole ve Luksol Fast Blue (LFB) ile boyanıp ışık mikroskobunda incelendi. Çalışmada kullanılan tüm ratlar postoperatif 6. saat, 24. saat, 7., 14., 21. ve 28. günlerde lökomotor derelecelendirme skalası (BBB) kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: GEN grubunda, diğer travma gruplarına göre fonksiyonel iyileşme puanları daha iyi olmasına rağmen tüm travma grupları arasında anlamlı istatistiksel fark gözlenmemiştir (p>0.05). Travmadan 28 gün sonra alınan görüntü örneklerinde, travma uygulanan gruplarda, lezyon merkezinde fraksiyonel anizotropi (FA) değerlerinin azaldığı gözlenmiştir. Sonuç: Spinal kord travmasında GEN etkinliği, GEN uygulanmış travma grubunda, diğer travma gruplarıyla karşılaştırıldığında nörolojik iyileşmede BBB motor skala sonuçlarına göre artış göstermiş olup istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edilmemiştir. Çalışma, spinal kord travmasında GEN kullanımı için temel bir bilgi düzeyi oluşturmuş olup daha geniş kapsamlı bir çalışmada doz bağımlı araştırma yapılabilir. Yardımcı tanısal araç olarak kullanılan DTG’nin travma sonrası takipte önemli rol alabileceği öngörülmüştür. Anahtar sözcükler: Genistein, omurilik travması, diffüzyon tensor görüntüleme. Investigation of Neuroprotective Effect of Genistein in Experimental Spinal Cord Injury Model in Rats, Evaluation with Diffuse Tensor Imaging Abstract Aim: Spinal cord injury (SCI) is a wide spectrum of a devastating disease which has significant effects on individuals, families or society even though the incidence is low. Studies on neural tissue repair have huge progress in recent years but spinal cord injury still remains a troublesome condition with no definitive cure. In this study, we aimed to explore the effectiveness of Genistein 131 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 (GEN), a phytoestrogen and tyrosine kinase inhibitor in a rat thoracic weight drop SCI model and to evaluate the long term results with diffusion tensor imaging (DTI), locomotion and histopathological changes. Method: This study was conducted at Marmara University Basıbuyuk Neurological Sciences Institute. In our study twenty-eight, 250 g weighted, young adult Sprague-Dawley rats were used. They were randomly divided into four equivalent groups: 1.group Sham (n=7) 2. group Experimental spinal cord injury (SCI) (n=7) 3. group SCI + dimethyl sulfoxide (DMSO) (n=7) 4. group SCI+ DMSO+ GEN (0,25 mg /kg/rat GEN)(n=7). In the first sham group, only T10-12 laminectomy was done. Spinal cord trauma was performed in Group 2, 3 and 4 using the weight- drop model after T10-12 total laminectomy. GEN was dissolved in the vehicle DMSO. SCI+ DMSO+ GEN rat model: GEN (0,25 mg /kg/rat GEN) were given to rats subjected to SCI for 7 days. One rat from the first group, three from the 2nd group, three from 4th group, in total 10 rats were randomly chosen and magnetic resonance imaging (MRI) performed with DTI at 28th day. Tissue samples were stained with Hematoxylin-Eosin (HE), Crystal Viole and Luxol Fast Blue (LFB) and examined under a light microscope. The Basso-Beattie-Bresnehan (BBB) locomotor rating scale was performed at 6th hour, 24th hour and weekly for four weeks for all the rats. Results: In GEN group, there was a higher functional improving but, there was no statistical significiantly differences (p>0.05) between all trauma groups. At 28th day of the injury, we took images of all groups which had been chosen randomly and we found that Fractional Anisotropy (FA) decreased at the epicenter zone. Conclusion: According to BBB motor scale results in terms of effectiveness of GEN in the spinal cord injury; although compared to the other groups, we obtained increased neurological recovery. Results were not statistically significant. Study creates a basic level of knowledge about the GEN dosage and activity in the spinal cord injury, but a more comprehensive dose-dependent research study should be performed. DTI seems as a helpful diagnostic tool in study and it can take an important role on follow-up after trauma. Keywords. Genistein, spinal cord injury, diffusion tensor imaging Giriş Spinal kord hasarı (SKH) bireyin hareket edebilme kabiliyetini, seksüel fonksiyonlarını ve mesane kontrolünü etkileyerek yaşam kalitesini ciddi düzeyde bozan tüm dünyada ağır özürlülük halinin en sık sebeplerinden biridir1,2. Dünyada her yıl yüzbinlerce kişi 132 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 spinal kord hasarına uğramaktadır3. SKH toplumda sık görülmesine rağmen tanı ve prognoz için kullanılan yardımcı teknikler henüz standardize edilememiştir4. Travmanın oluş şekli ve şiddetine sonucunda ortaya çıkan omurilik yaralanması birincil yaralanma olarak tanımlanır ve bu yaralanmayı takiben gelişen hipoksi ile ikincil hasar mekanizmaları aktive olur5,6. Nörolojik hasarı azaltabilmek adına SKH patofizyolojisi üzerine yapılan birçok çalışmada ikincil hasar üzerine odaklanılmıştır7. İkincil hasarın patofizyolojisi mikrosirkulatuar değişiklikler, oksidatif stres, iskemi, apoptozis, nekrozis ve ödem sonucu gelişir. Bu ikincil hasar, ilk hasar alanını daha da kötüleştirir ve ilk hasarın çevresinde tahrip edici lezyonlara neden olur8. Güncel tedavi yöntemlerinde amaç canlı nöral dokunun ikincil hasarını önlemek veya ikincil yaralanma mekanizmalarının sonuçlarını en aza indirmektir. Günümüze kadar yürütülmüş deneysel çalışmalarda SKH’da farklı ajanların etkisi araştırılmış ve bir kısmında nörolojik fonksiyonlarda düzelmeler kaydedilmiştir9,10. Özellikle D vitaminiyle ilişkili progesteron, eritropoetin ve metilprednizolonun nörolojik durumu iyileştirebilecek ajanlar olarak umut verici sonuçları yayınlanmıştır10. Bununla birlikte deneysel tedaviler klinik çalışmalarda standart tedavi olarak kabul görecek şekilde başarılı olamamıştır. Özellikle klinik çalışmalar sonucunda SKH olan bireylerde metilprednizolon tedavisinin etkin olduğu görülmesine rağmen ciddi yan etkilere yol açtığı birçok çalışmada raporlanmıştır10-15. Genistein (GEN) bir nonsteroidal fito-östrojendir ve kolaylıkla kan-beyin bariyerini geçebilir16-18. Birçok çalışmada antioksidan etki ve düşük östrojen aktivitesi ile nöroptrotektif etkinliği gösterilmiştir19,20. Tek bir nöronun çevresindeki mikroortam içerisinde enflamasyonu azaltarak nöron ölümünü azaltabileceğine yönelik kanıtlar raporlanmıştır. SKH uygulanmış güncel bir deneysel çalışmada GEN yüklü olan nanofiberler travma sahasına uygulanarak biyokimyasal parametrelerde travmaya sekonder değişiklikler araştırılmış ve sonuç olarak santral sinir sistemi travmalarında enflamatuar durumları tedavi etmek için umut verici sonuçlar raporlamışlardır20. Bu çalışmamızda GEN’in SKH sonrası klinik sonuca etkisi araştırıldı. Geç dönemde belirli ratlarda difüzyon tensor görüntüleme (DTG) ile gösterilebilen ak madde hasarının uygulanan tedavi ile ilişkisi, bunun nörolojik fonksiyon sonuçları ve histolojik değerlendirme ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. 133 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 Gereç ve Yöntem Çalışma Marmara Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurul’u tarafından 2012-10 numara ile Nisan 2012 tarihinde onay alınarak yapılmıştır. Çalışmada toplam 28 adet 200-250 g ağırlığında Sprague-Dawley sıçan kullanılmış ve randomize olarak 4 gruba bölünmüştür: Grup 1 (n=7 sıçan) kontrol grubu (sadece laminektomi uygulanan), Grup 2 (n=7 sıçan) travma grubu, Grup 3 (n=7 sıçan) travma + dimetil sülfoksid (DMSO) uygulanmış grup, Grup 4 (n=7 sıçan) travma+ DMSO + GEN uygulanmış grup. Tüm ratlar intraperitoneal (ip) 8 mg/kg xylazin hidroklorür (Rompun Bayer, İstanbul-TR) ve 10 mg/kg ketamin (Ketalar, Eczacıbaşı, İstanbul-TR) kullanılarak sedatize edildi. Tüm ratlar özel tahtalara tespit edilip torakal bölgesi traş edildi, cerrahi sahaya polyvidon iyot (Batticon, Adeka, Samsun) ile lokal antisepsi yapıldı. İnterskapuler mesafe referans alındı, prone pozisyonda T9- L1 seviyesinde cilt ciltaltı geçildi. Çalışmada mikrocerrahi aletleri ve operasyon mikroskobu (Kaps, Almanya) kullanıldı. Paravertebral kas fasya açıldı ve kaslar laterale diseksiyon ile sıyrıldı. Torakal 10-12 laminaları görülerek total laminektomi uygulandı. Duramaterin sağlam olduğu görüldü, laminektomi sonrası belirli gruba modifiye Allen ağırlık düşürme modeli ile standart omurilik travması uygulandı. 5 mm çaplı 10 cm uzunluğundaki cam boru aracılığı ile 10 cm yükseklikten 10 gr ağırlık sağlam dura materin üzerine düşürülerek SKH gerçekleştirildi. Hemostaz sonrası adele ve deri anatomik yapısına uygun olarak kapatıldı. Ratlar oda ısısında uyandırıldı ve nörolojik motor fonksiyonları değerlendirildi. İlk grup olan kontrol grubunda sadece T10-12 total laminektomi uygulandı. Grup 2, 3 ve 4’e T10-12 total laminektomi sonrası ağırlık düşürme modeli kullanılarak spinal kord travması uygulandı. GEN maddesi dimetil sülfoksid (DMSO) içerisinde çözülmektedir. Grup 3’e travma uygulandıktan beş dakika sonra 100 µl/kg/rat ip verildi. Grup 4’e yine travmadan 5 dakika sonra 0,25 mg/kg/rat dozunda DMSO içerisinde çözünmüş GEN ip verildi. Sonrasında postoperatif 24.saat, 48.saat, 72.saat, 96.saat, 120.saat, 144.saat ve 168.saat olmak üzere 7 gün boyunca aynı doz GEN (Farmasina Tıbbi ve kimyevi Ürünler San. Tic., İstanbul) ip uygulandı. Daha önce SKH’ da deneysel olarak kullanılmamış olan GEN, bu çalışmada ratlarda gastrointestinal sistem üzerine olan geçmiş çalışmalardaki kullanım dozu referans alınarak uygulanmıştır. 134 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 Fonksiyonel Değerlendirme Travma sonrası ratların nörolojik motor muayenesi Basso ve arkadaşlarının (BBB) tanımladığı semikantitatif lokomotor derecelendirme skalası ile iki araştırmacı tarafından gözlenerek değerlendirilmiştir21. Ratlardaki fonksiyonel motor becerilerde iyileşme bu skala ile incelenmiştir. Bu skala ile arka ayaklar ve tüm eklemler ayrıntılı olarak incelendi. Skala 0-21 arasında değişen puanlardan oluşmaktadır: 0 hiç hareketin olmaması, 21 sağlıklı motor muayeneyi göstermektedir. 0-8 arası skorlarda kalça, diz ve bilek eklemlerinin giderek artan derecelerde hareketini tanımlarken, 9-14 arasındakiler değişen düzeylerde ağırlığı taşıma, adımlama ve koordinasyonu göstermektedir. 15-21 arası skorlar ise testin en zayıf yönü olarak değerlendirilen pençenin pozisyonu ve kuyruğun pozisyonunun gözlenmesini içerir. Çalışmadaki tüm ratlara lökomotor derecelendirme skalası postoperatif 6.saat, 24.saat; 7., 14., 21. ve 28. gün bakılmıştır. Diffüzyon Tensor Görüntüleme (DTG) Travma sonrası 28. günde 1. gruptan bir adet, 2., 3. ve 4. gruplardan üçer adet rat alınarak ip 8 mg/kg xylazinhidroklorür (Rompun Bayer, İstanbul-TR) ve 10 mg/kg ketamin (Ketalar, Eczacıbaşı, İstanbul-TR) kullanılarak sedatize edilerek diffüz tensör görüntüleme yapıldı. Çalışmada 1.5 T Siemens Magnetom Espree MR ve 8 kanallı koil kullanıldı. Verilerin toplanmasının ardından DTG bilgileri bir Workstation yazılımı olan Syngo MRB 17 ile işlendi. Geometrik bozulmanın baştan düzeltilmesinin ardından, diffüzyon yönlerine göre renk kodlu haritaları, Apparent diffusion coefficient (ADC) haritaları üretildi. Her gruptan randomize seçilen toplam 10 adet ratın nörolojik sonuçlar ile korelasyonuna bakılmıştır. Ratların görüntülemesinde alınan her kesit korda dik olacak şekilde alınmıştır. Range of interest (ROI) 2 ak madde alanından (V:ventral, D:dorsal) oluşmakta olup bu alanlar 8 kesitte lezyon merkezinden 3 mm kaudal ve 3 mm rostral şeklinde taranarak fraksiyonel anizotropi (FA) değerleri tanımlanmıştır. Repetition time (TR) 4,4 sn iken Echo time (TE) 130 msn idi. Difüzyon yönü 20 yönde alındı. Kullanılan koil 8 kanallı olup çapı 6 cm’dir. Histopatoloji Bu çalışmada alınan örnekler Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü Patoloji laboratuvarında incelenmiştir. 4. haftanın sonunda tüm ratlar derin anestezi sonrası %4’lük parformaldehid intrakardiyak yolla perfüze edilip sakrifiye edildi. DTG 135 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 yapılmış olan 1. gruptan bir adet, 2., 3., ve 4. gruptan üçer adet ratın spinal kordu mikroskop altında T6-12 arası laminektomi genişletilerek formaldehidde saklanmak üzere alındı. Parafin blokların hazırlanması sonrası lezyon alanından 5µm kalınlığında kesitler alındı ve hemotoksilen-eozin boyası ile boyanarak ışık mikroskobu altında değerlendirildi. İstatistiksel Değerlendirme Veri istatistiklerinde ortalama, standart sapma değerleri kullanılmıştır. Değişken dağılımı Kolmogorov Smirnov testi ile kontrol edilmiştir. Niceliksel veri analizinde ANOVA test kullanıldı. Varyans homojenliğine göre alt analizlerde Tukey test ve Tamhane test kullanılmıştır. Analizlerde SPSS 21.0 programı kullanılmıştır. Bulgular Gruplardaki lökomotor değerlendirme Tablo 1, Grafik 1 ve 2’de gösterilmiştir. Tablo 1: Dört grubun BBB skalası ile zamana göre motor fonksiyon değerlendirilmesi 136 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 Grafik 1: Travma ve tedavi gruplarının zamana göre motor skorları Grafik 2: Dört grubun zamana göre fonksiyonel motor değerlendirilmesi Laminektomi grubunda tüm zamanlardaki BBB skala değeri diğer gruplardan anlamlı olarak (p<0.05) daha yüksektir. Travma uygulanan tüm gruplarda motor muayenenin BBB skalasına göre travma sonrası 6. saatte anlamlı azaldığı gözlenmiştir (p<0.001). Omurilik travması oluşturulan sıçanlarda 6. saatteki motor fonksiyon skorları arasında anlamlı fark gözlenmemiştir (p>0.05). Travma gruplarının eşit travmaya maruz 137 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 bırakıldığını göstermektedir. Tüm travma grupları içerisinde fonksiyonel iyileşmede GEN verilenlerde daha iyi sonuçlar elde edilse de, istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) farklılık bulunmamıştır. Travma oluşturulan tüm gruplar ile sham grubu arasında motor fonksiyonların azalmasında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.001). Spinal kord travması uygulanan tüm ratlarda yapılan BBB skalasında 6. saatte anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0.05). Tüm gruplarda eşit travma uygulandığı tespit edilmiştir. Geç dönemde çekilen DTG sonucunda elde edilen minimum FA değerlerinin ortalaması Grafik 3’te özetlenmiştir. Grafik 3: Her gruptan alınan ratların ortalama en düşük FA değerleri L:Laminektomi T:Travma D:DMSO G:GEN Travmadan 28 gün sonra her gruptan alınan görüntüler sonucunda, travma gruplarında lezyon merkezinde FA değerlerinin azaldığı gözlenmiştir (Grafik 4). 138 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 Grafik 4: Lezyon merkezi ve çevresindeki FA değerleri özeti Lezyon sıfır noktasına denk gelecek şekilde 3 mm aralıklarla alınan FA değerlerinin ortalamasını grafikte ortaya konmuştur. Sonuçta travma gruplarında anlamlı düzeyde FA değerlerinde azalma gözlenmiştir. Lezyon düzeyinde travma grubunda en düşük FA düzeyi gözlenmiş olup en yüksek FA değeri laminektomi grubunun ardından GEN grubuna ait olduğu görüldü. Bu çalışmada tüm gruplardan alınmış olan spinal kord preparatlarından sadece 2’şer örnek kullanılmıştır, kalan preparatlar başka bir çalışmada kullanılmak üzere formolde saklanmıştır. İlk grupta yer alan (laminektomi) ratların Hematoksilen-Eosin (H&E), Kristal Viole (KV) ve Luksol Fast Blue (LFB) ile boyanmış omurilik enine kesitlerinde, medulla spinalis ve çevre periferik sinir dokusunda dikkati çeken histopatolojik bulgu izlenmemiştir. Saf travma grubunda beyaz cevherde demiyelinizasyon, vakoulizasyon, minimal inflamasyon DMSO + travma grubunda minimal inflamasyon, vakoulizasyon ve GEN kullanılan ratlarda reaktif gliozis, minimal inflamasyon, nissl maddesinde nükleol belirginliği gözlenmiş olup (Resim 1); travma uygulanan 3 grupta da ödem görülmüştür. 139 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 Resim 1: Travma + GEN Grubu: LFB ile boyama, yoğun vakoulizasyon Tartışma İkincil spinal kord hasarı, ilk hasar sonrası ortaya çıkan multifaktoryel inflamatuar süreçler sonucu oluşur5,7-10. Sentetik bir glukokortikoid olan Metilprednizolon halen klinikte SKH sonrası ilk tercih edilen ilaçtır11,22. Ciddi yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. Laboratuarda faydası görülmüş ama klinik pratikte hasta üzerinde net etkisi gözlenen standart tedavi haline gelmiş bir medikal tedavi henüz bulunmamaktadır. Bu yüzden yeni tedavi ajanları araştırılmaya devam etmektedir10. SKH sonrası kan beyin bariyerinin bozulması enflamasyona ve oksidatif strese yol açarak doku hasarı ve nörolojik defisit gelişmesinde anahtar roldedir22. Akut SKH sonrası östrojen (17-β- estradiol) kullanımı ile antienflamatuar, antioksidan etki ve apoptoziste azalma ve beyaz madde koruyuculuğunda artış sağlandığı deneysel çalışmalarda raporlanmıştır23,24. Ayrıca östrojen tedavisi sonrası ratlarda myelin kaybında ve ödemde azalma gözlenmiştir25. Östrojenin ratlarda SKH sonrası pozitif etkileri raporlanmış olmasına rağmen, insanlarda uzun dönem östrojen kullanımının özellikle meme olmak üzere endometriyal ve over kanser riskini arttırdığı bilinmekle birlikte, ciddi tromboz riski, felç, kalp hastalığı ve erkeklerdeki feminizasyon gibi yan etkileri nedeniyle nörodejeneratif hastalıklarda kullanımı yasaklanmıştır20,26. Yan etkileri olmayan doğal içeriklerden GEN doğal bir non-steroidal fitoöstrojen olup östrojen reseptör β agonisti (ERβ) olarak hücresel fonksiyonlarda antienflamatuar ve antioksidan etki göstererek rol alır27-29. Tümör nekroz faktörünü (TNF-α) suprese eder ve reaktif oksijen çeşitlerinin 140 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 (ROS) üretimini azaltır, lipid peroksidasyonu ve apoptotik sinyal kaskadını inhibe eder30,31. GEN ile hücre korunması; radikal oksijen ürünlerinin üretiminin ve hücreye Ca girişinin önlenmesi, apoptotik faktörlerin aktivasyonunda azalma ile sağlanır32,33. Benzer bir koruma östrojen ile primer kortikal nöronlarda raporlanmıştır34. Bu açıdan GEN, melatonin gibi iyi bilinen ve daha önce ventral spinal kord hücre dizisinde bakılmış olan antioksidan olup, oksidatif streste anlamlı azalma gösterir35. Yapılan çalışmalarda GENin Erβ reseptörüne göre östrojen α reseptörüne (Erα) daha düşük düzeyde bağlandığı gözlenmiştir36. Bu sayede istenmeyen Erα agonist yan etkileri görülmez37. Bunun yanında östrojen benzeri aktivitesi dışında protein tirozin kinaz inhibisyonu veya down regülasyonu, immun sistem modülasyonu ve antioksidan aktivite gösterir38. Yine başka bir çalışmada Liu ve arkadaşları GEN’in kan beyin bariyerini geçerek santral sinir sistemine ulaşabildiğini raporlamıştır39. Sinir sistemi hücrelerinin ve immun hücrelerin nerdeyse hepsinde Erβ reseptörü olduğu bilinmekte olup, bir ERβ agonisti olan GEN’in östrojen benzeri nöronal koruma etkisi ile SSS hasarında kullanımı önerilmektedir16,37,40. Sonuç Bu çalışmada SKH uygulanmış ratlarda GEN kullanarak, bu maddenin kliniğe nasıl yansıdığı araştırılmıştır. GEN dozajları literatürde GEN’in gastrointestinal sistem üzerindeki etkisini araştıran farklı birçok çalışma değerlendirilerek uygulanmıştır41. BBB skalasına göre yapılan motor fonksiyonel değerlendirmede, travmaya uğrayan tüm deney gruplarında skorun kontrol grubuna göre anlamlı derecede düştüğü görülmüştür (p<0.001). Travmaya uğrayan tüm gruplarda (grup II, grup III, grup IV) 6. saatte yapılan motor fonksiyon değerlendirmelerinde istatistiksel anlamlı bir farlılık yoktu ve tümü eşit travmaya uğramıştır (p>0.05). Travma sonrası GEN uygulamasının motor fonksiyon skorlarını artırdığı saptanmış, ancak istatistiksel olarak diğer gruplardan anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu sonuçlar; çalışmada uygulanmış olan GEN dozunun yetersiz olabileceğini ve çalışmada kullanılan dozun arttırılarak daha geniş kapsamlı bir çalışmada iyi sonuçlar alınabileceğini göstermektedir. Çalışmaya başlarken DTG ile verilen medikal tedavinin etkinliğini görmek amaçlanmıştır. Bu da erken dönem ve geç dönem görüntülemeler arasındaki değişimi göstermek üzere planlanmıştır. Klasik MRG spinal kord hasarı sonrası aksonal içerik durumunu göstermede yeterli düzeyde sensitif değildir42,43. DTG altta yatan nöral 141 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 yapılardaki ince geometrik değişimlerde ve çeşitli patolojik evreleri gösterebilmede duyarlıdır44-47. Çok sayıda yapılmış olan hayvan ve insan üzerinde denenmiş ex vivo ya da in vivo çalışmalarda, çeşitli ek sekanslar ve teknik işlemler kullanılarak spinal travma sonrasında su difüzyonunda değişimler gözlenmiştir. Geçmişte yapılan çalışmalarda travmatik lezyonun merkezinde tipik olarak ADC değerinin arttığı, difüzyon anizotropinin azaldığı in vivo hayvan modellerinde ve ex vivo spinal kord preparatlarında gösterilmiştir44,48,49. Normal kord ve travmatik lezyonlu bölgesinin difüzyon özellikleri ile ilgili bilgi literatürde genişçe yer almaktadır50-52. Aparna ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada akut hasar döneminde DTG değişimleri, yüksek mortalite nedeni ile incelenememiştir ve bu da travmanın erken döneminde tekrarlayan anesteziye maruz kalmaya bağlanmıştır53,54. Bu çalışmada yapılan erken dönem görüntülemede mortalite olmamıştır. Yapılan çekimlerde görüntü, lokal manyetik inhomojenite, metal implantlar, manyetik duyarlılık etkileri (spinal kanalın kemik yapıları), kimyasal kayma artefaktları (vertebradaki yağ dokusu ve paravertebral yumuşak doku), BOS pulsasyonu, nefes alma, yutma kaynaklı hareket artefaktları veya iç organlardaki fizyolojik hareket nedeniyle bozulabilir. Bu yüzden torasik ve üst lomber segmentlerde spinal kordun daha küçük olması ve bu bölgelerde daha fazla olası artefakta maruz kalınması nedeniyle en kaliteli DTG çekimleri servikal spinal kordda elde edilir47,55-58. Yeni tekniklerde, paralel görüntüleme ve kardiyak perdeleme ile DTG’nin kalitesi artmaktadır59,60. Bu çalışmada yapılan erken çekimlerde yukarıda bahsedilen artefaktlar ile baş edilemediği için erken çekimlere son verilmiştir. 28. günde sakrifiye edilmeden önce yapılan çekim sonuçlarına göre GEN kullanılan grupta travma uygulanmış olan diğer 2 gruba göre FA değerlerinin anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlenmiştir. Nörolojik muayane ile karşılaştırıldığında muayenesinde düzelme olan ratlarda, diğer gruplara göre FA değerlerinde yüksek düşüş gözlenmemiştir. Sonuçlar ağırlık düşürme ile oluşturulan spinal kord travmasında ilk kez kullanılmış olan GEN’in nörolojik muayenede istatistiksel anlamlı düzeyde farkını gösterememiş olsa da, yapılan çalışmada GEN dozunun ilk kez uygulandığı ve yetersiz olabileceği için umut verdiği düşünülmüştür. GEN doz bağımlı bir şekilde çalışılabilir ve yapılacak daha kapsamlı bir çalışmada GEN’in histopatolojik etkileri örnek sayısı arttırılarak gösterilebilir. DTG nörobilim camiasında; çeşitli hastalıklarda anatomik değişiklikler, 142 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 düzelme mekanizmalarının ve nöral yolakların gösterilmesinde yaygın kullanım adayı olan bir tekniktir. Çalışmada kullanılmış olan MRG cihazının 1.5 tesla olması nedeniyle alınan görüntülerde artefaktların bulunması, erken dönem DTG çekimi yapılmamış olunması, çekimin her rata uygulanamamış olması, bu çalışmadaki geliştirilmesi gereken konulardır. KAYNAKLAR 1. DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(11):1411-1419. 2. Lee BB, Cripps RA, Fitzharris M, Wing PC. The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011, global incidence rate. Spinal Cord. 2014;52(2):110-116. 3. McKinley WO, Jackson AB, Cardenas DD, DeVivo MJ. Long-term medical complications after traumatic spinal cord injury: a regional model systems analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(11):1402-1410. 4. Ramer MS, Harper GP, Bradbury EJ. Progress in spinal cord research - a refined strategy for the International Spinal Research Trust. Spinal Cord. 2000;38(8):449-472. 5. Del Bigio MR, Johnson GE. Clinical presentation of spinal cord concussion. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(1):37-40. 6. Wilberger JE. The Merck Manuels: The Merck Manuel for Healthcare Professionals; 2011. 7. Hilton BJ, Moulson AJ, Tetzlaff W. Neuroprotection and secondary damage following spinal cord injury: concepts and methods. Neurosci Lett. 2017;652:3- 10. 8. Zwimpfer TJ, Bernstein M. Spinal cord concussion. J Neurosurg. 1990;72(6):894-900. 143 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 9. Griffin JM, Bradke F. Therapeutic repair for spinal cord injury: combinatory approaches to address a multifaceted problem. EMBO Mol Med. 2020;12(3):e11505. 10. Joaquim AF, Daniel JW, Schroeder GD, Vaccaro AR. Neuroprotective agents as an adjuvant treatment in patients with acute spinal cord injuries: a qualitative systematic review of randomized trials. Clin Spine Surg. 2020;33(2):65-75. 11. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD001046. 12. Young W, Bracken MB. The second national acute spinal cord injury study. J Neurotrauma. 1992;9(Suppl 1):S397-405. 13. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the second national acute spinal cord injury study. N Engl J Med. 1990;322(20):1405-1411. 14. Bracken MB, Aldrich EF, Herr DL, et al. Clinical measurement, statistical analysis, and risk-benefit: controversies from trials of spinal injury. J Trauma. 2000;48(3):558-561. 15. Evaniew N, Belley-Cote EP, Fallah N, Noonan VK, Rivers CS, Dvorak MF. Methylprednisolone for the treatment of patients with acute spinal cord injuries: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma. 2016;33(5):468-481. 16. Liu LX, Chen WF, Xie JX, Wong MS. Neuroprotective effects of genistein on dopaminergic neurons in the mice model of Parkinson's disease. Neurosci Res. 2008;60(2):156-161. 17. McClain RM, Wolz E, Davidovich A, Pfannkuch F, Bausch J. Subchronic and chronic safety studies with genistein in dogs. Food Chem Toxicol. 2005;43(10):1461-1482. 144 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 18. Tsai TH. Concurrent measurement of unbound genistein in the blood, brain and bile of anesthetized rats using microdialysis and its pharmacokinetic application. J Chromatogr A. 2005;1073(1-2):317-322. 19. McDowell ML, Das A, Smith JA, Varma AK, Ray SK, Banik NL. Neuroprotective effects of genistein in VSC4.1 motoneurons exposed to activated microglial cytokines. Neurochem Int. 2011;59(2):175-184. 20. Ismail M, Ibrahim S, El-Amir A, El-Rafei AM, Allam NK, Abdellatif A. Genistein loaded nanofibers protect spinal cord tissue following experimental injury in rats. Biomedicines. 2018;6(4):96. 21. Basso DM, Beattie MS, Bresnahan JC. A sensitive and reliable locomotor rating scale for open field testing in rats. J Neurotrauma. 1995;12(1):1-21. 22. Bracken MB. Methylprednisolone and spinal cord injury. J Neurosurg. 2000;93(1 Suppl):175-179. 23. Sribnick EA, Samantaray S, Das A, et al. Postinjury estrogen treatment of chronic spinal cord injury improves locomotor function in rats. J Neurosci Res. 2010;88(8):1738-1750. 24. Kachadroka S, Hall AM, Niedzielko TL, Chongthammakun S, Floyd CL. Effect of endogenous androgens on 17beta-estradiol-mediated protection after spinal cord injury in male rats. J Neurotrauma. 2010;27(3):611-626. 25. Ritz MF, Hausmann ON. Effect of 17beta-estradiol on functional outcome, release of cytokines, astrocyte reactivity and inflammatory spreading after spinal cord injury in male rats. Brain Res. 2008;1203:177-188. 26. Morrow AL, Biggio G, Serra M, et al. The role of neuroactive steroids in ethanol/stress interactions: proceedings of symposium VII at the Volterra conference on alcohol and stress. Alcohol. 2009;43(7):521-530. 27. Simpkins JW, Singh M, Brock C, Etgen AM. Neuroprotection and estrogen receptors. Neuroendocrinology. 2012;96(2):119-130. 145 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 28. Kuiper GG, Lemmen JG, Carlsson B, et al. Interaction of estrogenic chemicals and phytoestrogens with estrogen receptor beta. Endocrinology.1998;139(10):4252-4263. 29. Han S, Wu H, Li W, Gao P. Protective effects of genistein in homocysteine- induced endothelial cell inflammatory injury. Mol Cell Biochem. 2015;403(1- 2):43-49. 30. Fotsis T, Pepper MS, Montesano R, et al. Phytoestrogens and inhibition of angiogenesis. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998;12(4):649-666. 31. Kousidou O, Tzanakakis GN, Karamanos NK. Effects of the natural isoflavonoid genistein on growth, signaling pathways and gene expression of matrix macromolecules by breast cancer cells. Mini Rev Med Chem. 2006;6(3):331- 337. 32. Fuhrman B, Aviram M. Flavonoids protect LDL from oxidation and attenuate atherosclerosis. Curr Opin Lipidol. 2001;12(1):41-48. 33. McConkey DJ, Orrenius S. The role of calcium in the regulation of apoptosis. Biochem Biophys Res Commun. 1997;239(2):357-366. 34. Sribnick EA, Ray SK, Nowak MW, Li L, Banik NL. 17beta-estradiol attenuates glutamate-induced apoptosis and preserves electrophysiologic function in primary cortical neurons. J Neurosci Res. 2004;76(5):688-696. 35. Das A, McDowell M, Pava MJ, et al. The inhibition of apoptosis by melatonin in VSC4.1 motoneurons exposed to oxidative stress, glutamate excitotoxicity, or TNF-alpha toxicity involves membrane melatonin receptors. J Pineal Res. 2010;48(2):157-169. 36. Fotsis T, Pepper M, Adlercreutz H, et al. Genistein, a dietary-derived inhibitor of in vitro angiogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1993;90(7):2690-2694. 37. An J, Tzagarakis-Foster C, Scharschmidt TC, Lomri N, Leitman DC. Estrogen receptor beta-selective transcriptional activity and recruitment of coregulators by phytoestrogens. J Biol Chem. 2001;276(21):17808-17814. 146 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 38. Duffy C, Perez K, Partridge A. Implications of phytoestrogen intake for breast cancer. CA Cancer J Clin. 2007;57(5):260-277. 39. Liu J, Xu K, Wen G, et al. Comparison of the effects of genistein and zoledronic acid on the bone loss in OPG-deficient mice. Bone. 2008;42(5):950-959. 40. Groyer G, Eychenne B, Girard C, Rajkowski K, Schumacher M, Cadepond F. Expression and functional state of the corticosteroid receptors and 11 beta- hydroxysteroid dehydrogenase type 2 in Schwann cells. Endocrinology. 2006;147(9):4339-4350. 41. Incir S, Bolayirli IM, Inan O, et al. The effects of genistein supplementation on fructose induced insulin resistance, oxidative stress and inflammation. Life Sci. 2016;158:57-62. 42. Ford JC, Hackney DB, Alsop DC, et al. MRI characterization of diffusion coefficients in a rat spinal cord injury model. Magn Reson Med. 1994;31(5):488-494. 43. Ellingson BM, Salamon N, Holly LT. Imaging techniques in spinal cord injury. World Neurosurg. 2014;82(6):1351-1358. 44. Schwartz ED, Hackney DB. Diffusion-weighted MRI and the evaluation of spinal cord axonal integrity following injury and treatment. Exp Neurol. 2003;184(2):570-589. 45. Ellingson BM, Ulmer JL, Kurpad SN, Schmit BD. Diffusion tensor MR imaging in chronic spinal cord injury. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(10):1976-1982. 46. Ellingson BM, Ulmer JL, Kurpad SN, Schmit BD. Diffusion tensor MR imaging of the neurologically intact human spinal cord. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(7):1279-1284. 47. Demir A, Ries M, Moonen CT, et al. Diffusion-weighted MR imaging with apparent diffusion coefficient and apparent diffusion tensor maps in cervical spondylotic myelopathy. Radiology. 2003;229(1):37-43. 147 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 48. Ellingson BM, Kurpad SN, Schmit BD. Ex vivo diffusion tensor imaging and quantitative tractography of the rat spinal cord during long-term recovery from moderate spinal contusion. J Magn Reson Imaging. 2008;28(5):1068-1079. 49. Ellingson BM, Kurpad SN, Li SJ, Schmit BD. In vivo diffusion tensor imaging of the rat spinal cord at 9.4T. J Magn Reson Imaging. 2008;27(3):634-642. 50. Ellingson BM, Ulmer JL, Schmit BD. Morphology and morphometry of human chronic spinal cord injury using diffusion tensor imaging and fuzzy logic. Ann Biomed Eng. 2008;36(2):224-236. 51. Ellingson BM, Ulmer JL, Prost RW, Schmit BD. Morphology and morphometry in chronic spinal cord injury assessed using diffusion tensor imaging and fuzzy logic. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2006;2006:1885-1888. 52. Ellingson BM, Schmit BD, Kurpad SN. Lesion growth and degeneration patterns measured using diffusion tensor 9.4-T magnetic resonance imaging in rat spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 2010;13(2):181-192. 53. Deo AA, Grill RJ, Hasan KM, Narayana PA. In vivo serial diffusion tensor imaging of experimental spinal cord injury. J Neurosci Res. 2006;83(5):801- 810. 54. Madi S, Hasan KM, Narayana PA. Diffusion tensor imaging of in vivo and excised rat spinal cord at 7 T with an icosahedral encoding scheme. Magn Reson Med. 2005;53(1):118-125. 55. Lee JW, Kim JH, Park JB, et al. Diffusion tensor imaging and fiber tractography in cervical compressive myelopathy: preliminary results. Skeletal Radiol. 2011;40(12):1543-1551. 56. Motovylyak A, Skinner NP, Schmit BD, Wilkins N, Kurpad SN, Budde MD. Longitudinal in vivo diffusion magnetic resonance imaging remote from the lesion site in rat spinal cord injury. J Neurotrauma. 2019;36(9):1389-1398. 57. Kelley BJ, Harel NY, Kim CY, et al. Diffusion tensor imaging as a predictor of locomotor function after experimental spinal cord injury and recovery. J Neurotrauma. 2014;31(15):1362-1373. 148 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 130-149 58. Pease A, Miller R. The use of diffusion tensor imaging to evaluate the spinal cord in normal and abnormal dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2011;52(5):492-497. 59. Wang F, Huang SL, He XJ, Li XH. Determination of the ideal rat model for spinal cord injury by diffusion tensor imaging. Neuroreport. 2014;25(17):1386- 1392. 60. Wang-Leandro A, Hobert MK, Kramer S, Rohn K, Stein VM, Tipold A. The role of diffusion tensor imaging as an objective tool for the assessment of motor function recovery after paraplegia in a naturally-occurring large animal model of spinal cord injury. J Transl Med. 2018;16(1):258. 149 G. ÖZTÜRK, G. SİLAV, S. İNCİR, A. ARSLANHAN, M. A. AKÇETİN, O. Z. TOKTAŞ, D. KONYA IGUSABDER, 11 (2020): 150-160 Hijyenik Köprü Gövdeleri ile Veneer Köprü Gövdelerinin Gingival Bakteri Plağının Oluşumundaki Etkileri* Şenel ÇAVUŞOĞLU** Öz Amaç: Yaşam boyunca yenilen ve içilenden kaynaklı ağızda ciddi farklılıklar yaşanır ve talihsiz olarak da diş kayıplarıyla karşı karşıya kalma ihtimalimiz yükselir. Diş çekimi tüm insanlar için psikolojik bir travma olabilirken, tek bir diş eksikliğinin neden olabileceği kötü estetik görüntü bile özgüveni zedelemeye yeter. Dişlerin kolelerini ve çene kemiklerinin alveol kısmını saran, ilk ve sağlam yapılı doku diş etidir. Periodonsiyumun bir kısmını teşkil eden diş eti dokusu, ağız mukozasının dişlere yakın olan bölümünü meydana getirir. Bu çalışmada ise, köprü gövde şekillerinin gingiva ve marginal periodonsiyum tesirlerinin ne olduğuna bakılmıştır. İlk olarak, yan grup dişlerde kullanılacak olan farklı köprü gövdeleri çeşitlerinden, hangisinin ilgili kısma uygun olduğu da, periodonsiyum hijyenine bağlı kalınarak uygulanmıştır. Fakat, bu hususta yapılan kapsamlı literatür çalışmalarında, farklı köprü gövde türlerinin, birbirleriyle periodontal ve histopatolojik açılardan irdelenirken hijyenik gövdeli köprününde incelemelere alınmadığını da tespit edilmiştir. Yöntem: Kavramsal değerlendirme sonucunca ulusal ve uluslararası literatür çerçevesinde değerlendirmeler yapılan çalışmada hastaların ilk randevularında ağız içi ve ağız dışı kontrollerin yanında, tüm ağız radyografileri çekilmiş ve periodontal yönden klinik ve radyolojik incelemeleri yapılmıştır. Çalışmada kontrol grubu ve deney grubu olarak işlem yapılmıştır. Birinci grupta, 10 hastanın sağ alt yarım çene tarafına Veneer gövdeli köprü, sol alt tarafına da hijyenik gövdeli köprü (Massif gövdeli) yapılmıştır. İkinci grupta, toplam 10 hastanın alt sağ yarım çene tarafına Özgün Araştırma Makalesi (Original Research Article) Geliş / Received: 14.05.2020 & Kabul / Accepted: 08.07.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.737452 * Bu çalışma, Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı’nda Prof. Dr. İlhan ÇUHADAROĞLU danışmanlığında 1986 yılında kabul edilmiş olan “Hijyenik Köprü Gövdeleri ile Veneer Köprü Gövdelerinin Gingival Bakteri Plağının Oluşumundaki Etkileri” başlıklı doktora tezinden üretilmiştir. ** Dr. Öğr. Üyesi, İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Yüksekokulu, İstanbul, Türkiye, E-posta: scavusoglu@gelisim.edu.tr ORCID https://orcid.org/0000-0001-6631-5468 150 Ş. ÇAVUŞOĞLU IGUSABDER, 11 (2020): 150-160 hijyenik gövdeli köprü (Massif gövdeli köprü), sol alt tarafına Veneer gövdeli köprü yapılmıştır. İkinci grupta köprü sayısı yirmi olup, tüm hastalara toplam 40 adet köprü yapılmış ve analizler yapılmıştır. Bulgular: Çalışma kapsamında, A. 1. (Sağ Veneer-Sol Hijyenik) 2. (Sağ Hijyenik-Sol Veneer) Grup hastalarının sadece köprülerin Buccal ve Oral yüzeylerinde ortaya çıkan bakteri plaklarının değerlerini ele alarak, bunların Q.H indeksine göre hesaplamalar yapılmıştır. B. 1. (Sağ Veneer- Sol Hijyenik), 2. (Sağ Hijyenik-Sol Veneer) gruptaki hastaların köprülerin buccal yüzeyleri ile oral yüzeylerindeki ortaya çıkan, bakteri plaklarının değerlerini ele alarak bunların Q.H indekslerine göre hesaplamalar yapılmıştır. C- 1. (Sağ Veneer-Sol Hijyenik), 2. Sağ Hijyenik-So l Veneer) gruptaki hastaların kartlarından, alt ve üst yarım çenedeki, köprülerin dışında alt ve üst çenedeki köprülerin dışında alt ve üst çenedeki dişleri kapsayan bölgelerin Q.H değerlerine göre plak indeksi 3-7 ve 30'uncu günler için hesaplanmıştır. Sonuç: Veneer köprülerde, hijyenik köprüyle oranla daha çok plak birikimi olduğu, köprü gövdesinin şekliyle, plak birikimi arasında bir ilişki olduğu tespit edilmiştir. Veneer köprü gövdelerinde yapılan interproksimal yüzeyler, plak birikiminin artış olmasına neden olmaktadırlar. Köprü gövdesinin şekli, konum yeriyle plak birikimi arasında ilişki olduğu, Buccal yüzde, oral yüze oranla, daha fazla plak birikimi olmaktadır. Anahtar kelime: Periodonsiyum, hijyenik gövdeli köprü, massif gövdeli, veneer köprü. Effects of Hygienic Bridge Bodies and Veneer Bridge Bodies on Gingival Bacteria Plate Abstract Aim: Throughout our lives, there are serious differences in our mouth due to what we eat and drink, and we are unfortunate enough to face losing our teeth. While tooth extraction can be a psychological trauma for all people, even a bad aesthetic appearance caused by a single tooth deficiency is enough to damage our self-confidence. It is a luminous and strong tissue gum covering the arms of the teeth and the alveolar part of the jawbones. Gingival tissue, which forms part of the periodontium, forms the part of the mouth mucosa close to the teeth. In this study, the effects of bridge body shapes on gingiva and marginal periodontium are investigated. Firstly, it was applied depending on periodontium hygiene, which of the different types of bridge bodies to be used in the side group teeth, which one is suitable for the relevant part. However, in the comprehensive literature studies conducted on this matter, it was also determined that different bridge body types were not examined in the hygienic body bridge while examining each other in terms of periodontal and histopathological aspects. 151 Ş. ÇAVUŞOĞLU IGUSABDER, 11 (2020): 150-160 Method: A descriptive scan will be made in this research. As a result of the conceptual evaluation, evaluations will be made within the framework of national and international literature. In addition, in the first appointments of the patients, all oral radiographs were taken in addition to the intraoral and extraoral controls, and clinical and radiological examinations were performed periodontally. The study was carried out as a control group and experimental group. In the first group, Veneer trunk bridge was made on the right lower half-jaw side of 10 patients and a hygienic trunk bridge (Massif trunk) on the lower left side. In the second group, a hygienic body bridge (Massif body bridge) was made on the lower right half-chin side of a total of 10 patients, and a bridge with a Veneer body on the lower left side. In the second group, the number of bridges is twenty, a total of 40 bridges were made to all patients and analyzes were performed. Results: Within the scope of the study, A. 1. (Right Veneer-Left Hygienic) 2. (Right Hygienic- Left Veneer) Group patients were evaluated only according to the QH index of the bacterial plaques on the Buccal and Oral surfaces of the bridges. B. Calculations were made according to the Q.H indices of the patients in the 1st (Right Veneer-Left Hygienic), 2nd (Right Hygienic-Left Veneer) group, by examining the bacterial surfaces of bridges and oral surfaces of bridges. C- According to the QH values of the patients in the 1st (Right Veneer-Left Hygienic), 2. Right Hygienic-So l Veneer) groups, the areas in the lower and upper half jaw, outside the bridges, outside the bridges in the lower and upper jaw, covering the teeth in the lower and upper jaw. index was calculated for days 3-7 and 30. Conclusion: It was determined that there is more plaque accumulation in the veneer bridges compared to the hygienic bridge, there is a relationship between the shape of the bridge body and the plaque accumulation. Interproximal surfaces made in the veneer bridge bodies cause an increase in plaque accumulation. The shape of the bridge body is more plaque accumulation than Buccal face, where there is a relationship between location and plaque accumulation. Keyword: Periodontium, hygienic body bridge, massif body, veneer bridge. Giriş Diş kayıpları ya da diş hastalıkları, insanlarda çok sık rastlanan ve insanların da bu durumdan çok fazla memnun kalmadığı durumlardan biri olarak görülmektedir. Yaşanan diş kayıplarının önüne geçmek adına yapılan protezler, periodontal yapılar arasında var olan ilişkileri, diş hekimliliği alanında pek çok araştırmayı beraberinde getirmiştir. Bu gerekçeyle çalışma içerisinde, köprü gövde şekilleriyle veneer köprü gövdelerinin gingival bakteri plakaları üzerindeki etkisini araştırmak amaçlanmıştır. 152 Ş. ÇAVUŞOĞLU IGUSABDER, 11 (2020): 150-160 Periodontolojinin alanı; diş destek dokularının sağlıklarının devam ettirilmesini ve özellikle de mikrobiyal dental plak benzeri etiyolojik unsurların kontrollerini içermektedir. Dahası gingivitis ve periodontitis tedavilerini; yineleyen enfeksiyonlardan hastaları koruma hedefine dair hastanın uzun dönem bakımlarını içermektedir1. Periodontal hastalıklar; ağızdaki olası çürüklere sebep olacak enfeksiyonlar içinde, etkilerini yalnızca lokal bir gingivitis ya da diş destek dokularında gösteren bir hastalık grubunu meydana getirirler. Son durumda, periodontal lifler ve ileri safhalarda alveoler destek kemik kaybedilir. Bu durumda dişlerde sallanma ya da deplase bulunma benzeri, fonksiyonlarını zorlayan sonuçlara neden olmaktadır2. Gingivitis haricinde, rastlanılmış olan en yaygın form daha önce erişkin periodontitis olarak isimlendirilen kronik periodontitistir. Daha nadir formlar ise, eskiden erken başlayan periodontitis olarak da adlandırılan, agresif periodontitis ve bunun en sık görülen hali de juvenil periodontitistir. Toplumların % 60 ‐ 90’ı çeşitli ağırlık derecelerindeki gingivitistin etkisini altındayken, %30‐40 oranında orta yaş ve üstü kişi kronik periodontitisten etkilendiği bilinmektedir. Dentisyonu ciddi tehlikelere sürükleyen agresiv formun etkilediği oran ise aşağı yukarı %5‐7’dir3. Lokal gingivitis lezyonunun diş destek dokularına doğru ilerleyebildiği bilindiğinden ve bu ilerlemenin öngörülmesi mümkün olmadığından, diş destek dokularının hastalıklarından korunma yöntemi gingivitisin önlenmesini de içermektedir. Çağımızda periodontitis oluşması ve pek çok insanda görülmesi birçok modifiye edici etken tartışılsa da, bakterilerin mevcudiyeti kesin bir etken şeklinde kabul görmektedir. Bu sebeple de, periodontal hastalıklardan korunmak, mikrobiyal dental plak oluşum durumuna müdahaleyle mümkündür4. Gereç ve Yöntem Toplamda günlere göre incelenen vakaların her biri 10 ayrı vakadan oluşturulmuştur. Hasta kartlarında elde edilmiş olan plak değerlerinden yararlanarak aşağıdaki testler ve hesaplamalar yapılmıştır. A- 1. (Sağ Veneer-Sol Hijyenik) 2. (Sağ Hijyenik-Sol Veneer) Grup hastalarının sadece köprülerin Buccal ve Oral yüzeylerinde ortaya çıkan bakteri plaklarının değerlerini ele alarak, bunların Q.H indeksine göre hesaplamalar yapılmıştır. 153 Ş. ÇAVUŞOĞLU IGUSABDER, 11 (2020): 150-160 B- 1. (Sağ Veneer-Sol Hijyenik), 2. (Sağ Hijyenik-Sol Veneer) gruptaki hastaların köprülerin buccal yüzeyleri ile oral yüzeylerindeki ortaya çıkan, bakteri plaklarının değerlerini ele alarak bunların Q.H indekslerine göre yapılmıştır. C- 1. (Sağ Veneer-Sol Hijyenik), 2. Sağ Hijyenik-Sol Veneer) gruptaki hastaların kartlarından, alt ve üst yarım çenedeki, köprülerin dışında alt ve üst çenedeki köprülerin dışında alt ve üst çenedeki dişleri kapsayan bölgelerin Q.H değerlerine göre plak indeksi 3-7 ve 30'uncu günler için hesaplanmıştır. Bulgular Veneer ile hijyenik köprü bölgeleri arası; F0,05=3,93 0,05) (Tablo 3). Ölçeğin toplam puan ortalaması ve cinsiyet arasında istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuş olup kadın öğrencilerin puan ortalaması erkeklere göre daha yüksektir (p<0,05) (Tablo 3). 223 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 217-229 Tablo 3. Öğrencilerin HMYİÖ Toplam Puan Ortalamaları ile Bazı Kişisel Özelliklerinin Karşılaştırılması (n=196) Bireysel Özellikler Sıra χ2 / Z p Ort, Cinsiyet Kadın 104,48 Z=-2,49 0,01* Erkek 81,50 Sınıfı 1, sınıf 95,13 χ2=1,04 0,79 2, sınıf 103,46 3, sınıf 100,23 4, sınıf 94,21 Düz/Teknik Lise 99,21 χ2=0,35 0,83 Mezun Olduğu Okul Sağlık Meslek Lisesi 103,24 Anadolu Lisesi 95,99 Düşük 115,61 χ2=2,68 0,26 Gelir Düzeyi Orta 93,29 İyi 104,84 Ailede Sağlık Mensubu Var 89,93 Z=-1,52 0,12 Olma Durumu Yok 102,95 Hemşirelik Bölümünü Evet 99,39 Z=-0,41 0,68 İsteyerek Seçme Durumu Hayır 95,41 Mezuniyetten Sonra İstiyorum 99,60 χ2=0,36 0,83 Hemşirelik Mesleğini İstemiyorum 102,58 Yapmayı İsteme Durumu Kararsızım 94,16 Mesleği Seçmede Ailenin Baskıcı davrandılar 81,46 χ2=3,65 0,30 Etkisi Seçimi bana bıraktılar 102,49 Olumlu davrandılar 103,28 Etkilemediler 89,79 Hemşirelik Bölümünü 1-10, Sıra 98,98 χ2=0,13 0,91 Tercih Etme Sırası 11-24, Sıra 94,14 25-30 90,90 *p<0,05 (Mann Whitney U ve Kruskall Wallis testi kullanılmıştır.) 224 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 217-229 Ölçeğin tüm alt boyutları ile katılımcıların ailede sağlık mensubu olma durumu, mezun olduğu okul, mesleği seçmede ailenin etkisi ve hemşirelik bölümünü tercih etme sırası karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlılık bulunmamıştır (p>0,05). Öğrencilerin sınıf düzeyi ile HMYİÖ alt boyutları ile karşılaştırıldığında “mesleki nitelik” alt boyut puanı ile “çalışma koşulları” alt boyutları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmış olup (p<0,05), son sınıfta bulunan öğrencilerin mesleki nitelik alt boyutu diğerlerine oranla daha yüksek bulunurken, çalışma koşulları alt boyutu daha düşük bulunmuştur. Hemşirelik öğrencilerinin mesleği isteyerek seçme ve mezuniyet sonrası hemşirelik mesleğini yapmayı isteme durumu ile HMYİÖ alt boyutları karşılaştırıldığında sadece “mesleki nitelik” alt boyut puanı istatistiksel açıdan anlamlı olup (p<0,05), “mesleği isteyerek seçmeyenlerde” ve “mezuniyet sonrası hemşirelik mesleğini yapmak istemiyorum” yanıtı verenlerde mesleki nitelik alt boyutu daha yüksek bulunmuştur. Hemşirelik öğrencilerinin HMYİÖ “çalışma koşulları” alt boyut puanları, katılımcıların cinsiyetlerine göre karşılaştırıldığında, istatistiksel anlamlılık bulunmuş (p<0,05), cinsiyeti kadın öğrencilerin puanlarının ortalaması erkeklere oranla yüksek bulunmuştur, Diğer alt boyutlar ile aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Tartışma Ölçekten alınabilecek puan aralığı 42-210 arasındadır. Yapılan bu çalışmada HMYİÖ puan ortalaması 140,88±9,46 olarak orta düzeyde bulunmuştur, Özkan ve arkadaşları 2017 yılında yaptıkları çalışmada puan ortalamasını orta düzeyde (142,2±10,4) bulmuşlardır20. Kadın öğrencilerin HMYİÖ puan ortalamasının istatistiksel olarak anlamlı çıktığı bu çalışmada erkek öğrencilerin sayıca azlığına rağmen HMYİÖ puan ortalamalarının kadın öğrencilere yakın olduğu görülmüştür. Erkek öğrencilerin zamanla hemşirelik mesleğine yönelik algılarının değiştiği ve hemşireliği sadece kadın mesleği olarak görmedikleri son yıllardaki çalışmalarda görülmüştür. Koç ve arkadaşlarının 60 erkek öğrenci üzerinde yaptığı çalışmada öğrencilerin %80’ninin hemşirelik mesleğinde cinsiyet ayrımı olmaması gerektiğini, %80’ninin erkek hemşire sayısının artması ile toplumda hemşirelik mesleğine yönelik önyargıların kalkacağını ifade etmişlerdir21. Ünver ve Avcıbaşı hemşirelik bölümünde okuyan erkek öğrencilerin 225 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 217-229 sosyal çevrelerinde yaşadıkları sorunları incelemiş ve öğrencilerin %74,2’sinin hemşirelik bölümünü okumaları nedeniyle herhangi bir sorun yaşamadıklarını bildirmişlerdir22. HMYİÖ alt boyutları incelendiğinde ise “mesleki nitelik” alt boyutu en yüksek puan ortalamasına sahiptir. Öğrencilerin aldıkları eğitim ve uygulama deneyimleri sonucunda zaman içerisinde hemşirelik mesleğinin sağlık ekibi içerisindeki yerini ve önemli sorumluluklarını keşfettiğini, hemşirelik mesleğinin kişiye zeka ve beceri ile yaratıcı olma gibi karakteristik özelliklere sahip olma zorunluluğunu yüklediğini, çalışma süresince özverili ve sabırlı olmanın öneminin farkına vardıklarını ve çalışma hayatının dışında da sorumluluk hissettiklerini göstermektedir. “Mesleki nitelik” alt boyutunun son sınıflarda daha yüksek puan ortalamasına sahip olması bu düşüncelerin tecrübe ile yerleştiğini göstermektedir. Öğrencilerin sınıf düzeyi ile HMYİÖ alt boyutları karşılaştırıldığında “çalışma koşulları” alt boyut puanının son sınıf öğrencilerinde en düşük puan ortalamasına sahip olduğu belirlenmiştir. “Çalışma koşulları” alt boyut puanının son sınıf öğrencilerinde düşük çıkmasının; eğitim gördükleri süreç içerisindeki uygulamalarda edindikleri tecrübeyle, hemşirelik mesleğinin çalışma koşullarını, sorumluluklarını, iş yüklerini, çalışma saatlerinin fazla olduğunu ve zorlu süreçler içerdiğini fark etmeleri ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada hemşirelik öğrencilerinin bölümü istemeden seçme ve öğrenim görme, iş yükü, sosyal etkinliklere vakit ayıramama, hastalara bakım verme, hastanedeki tehlike ve riskler nedeniyle mesleğe yönelik olumlu düşünceleri olmadığı ve tükenmişlik yaşayabileceği belirtilmiştir23. Her ne kadar hemşirelerin çalışma alanının geniş olduğu düşünülse de iş tanımındaki belirsizlikler ve karşılığındaki ücretin düşük olması son sınıf öğrencilerinin hemşirelerin çalışma koşullarına dair olumsuz yönde algı geliştirdiklerini göstermektedir. Karaöz (2002), hemşirelerin hoşgörülü, empati yapabilen ve bilgili kişiler olmaları gerektiğini belirtirken, Andsoy ve arkadaşları (2012) da temiz, güler yüzlü ve alçak gönüllülük gibi özelliklerin hemşirelerde mutlaka bulunması gerektiğini vurgulamıştır24,25. Özdelikara ve arkadaşları (2015) hemşirelik imajını araştırmış ve hemşirelik öğrencilerinin %28,8’i merhamet duygusunun hemşirelerde bulunması gereken en önemli özelliklerden biri olduğunu ifade etmiştir5. Bu özellikleri kapsayan “dış görünüm” alt boyut puanının yapılan çalışmada HMYİÖ alt boyutları arasında diğer alt boyutlara göre daha düşük olduğu görülmüştür. Öğrencilerin hastanedeki 226 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 217-229 deneyimleri ve gözlemleri sırasında hemşirelerin sözlü iletişim ve beden dilini kullanma konusunda yeterince olumlu etki bırakmadığı düşünülmektedir. Sonuç ve Öneriler Öğrencilerin hemşirelik mesleğine yönelik olarak orta düzeyde imaj algılarının olduğu saptanmıştır. Öğrenci hemşirelerin mesleğe karşı imajını ve bakış açılarını daha fazla geliştirmek için eğitim sürecinde profesyonelliğin benimsetilmesi ve mesleki donanımlarının arttırılması sağlanmalıdır. Öğrencilikte benimsetilecek olan bu algı mesleğin daha fazla profesyonelleşmesine, ilerlemesine katkı sağlayacak ve mesleki imajı da arttıracaktır. KAYNAKLAR 1. Emiroğlu N. Sağlık personelinin ve toplumun hemşirelik imajı. Hemşirelik Araştırma Dergisi. 2000;2(1):9-18. 2. Özcan A, Özgür H. Hemşirelerin mesleki benliklerini algılayışları. Erefe İ. Editör. II. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildiri Kitabı; 1990, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi; 1992;226-32. 3. Özsoy SA. Toplumda hemşirelik imajının belirlenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2000;16(2-3):1-19. 4. Bromley DB. Reputation, image and impression management. England: John Willey & Sons Ltd,; 1993. 5. Özdelikara A, Boğa NM, Çayan N. Hemşirelik öğrencilerine ve sağlık alanı dışındaki öğrencilere göre hemşirelik imajı. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi. 2015;5(2):1-5. 6. Dağlı R, Çakırcalı E, Girgeç S, Çalışkan İ. Hemşirelik imajı. 13. Ulusal Hemşirelik Kongresi; 1-3 Mayıs 2014;Trabzon. 7. Ertem G, Dönmez YC, Oksel E. Günlük gazetelerde hemşirelik haberlerinin incelenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2009;2(2):70-5. 227 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 217-229 8. Khorshid L, Eşer İ, Çınar Ş, Arslan GG. Öğrencilerin toplumdaki hemşirelik imajına ilişkin görüşleri. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2005;21(2):581-8. 9. Gul R. The image of nursing from nurses and non nurses perspectives in Pakistan first. Independent Nursing Journal of Pakistan. 2008;1(2):1-16. 10. Çıtak Tunç G, Akansel N, Özdemir A. Hemşirelik ve sağlık memurluğu öğrencilerinin meslek seçimlerini etkileyen faktörler. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanat Dergisi. 2010;3(1):24-31. 11. Finkelman A, Kenner C. The image of nursing: what it is and how it needs to change In: Harvey A, Bempkins S, eds, Professional Nursing Concepts, 2 nd ed Burlington, 2013;85-109. 12. Korkmaz F, Görgülü S. Hemşirelerin meslek ölçütleri bağlamında hemşireliğe ilişkin görüşleri. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi. 2010;17(1):1-17. 13. Björkström ME, Athlin EE, Johansson IS. Nurses’ development of professional self–from being a nursing student in a baccalaureate programme to an experienced nurse. Journal of Clinical Nursing. 2008;17(10):1380-1391. 14. Özmen D, Çetinkaya A. Hemşirelik son sınıf öğrencilerinin mesleki algılarına yönelik nitel bir çalışma. Turkish Journal of Research & Development in Nursing. 2016;18(1):40-52. 15. Çınar Yücel Ş, Güler E, Eşer İ, Khorshid L. İki farklı eğitim sistemi ile öğrenim gören hemşirelik son sınıf öğrencilerinin hemşirelik mesleğini algılama durumlarının karşılaştırılmas. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi. 2011;27(3):1-8. 16. Slatyer S, Coventry LL, Twigg D, Davis S. Professional practice models for nursing: a review of the literature and synthesis of key components. Journal of Nursing Management. 2016;24(2):139-150. 17. Andrews LD. Current Image Of Professional Nursing. www.rsu.edu.tr.Yayınlanma tarihi: 2007. Erişim Tarihi: 17.01.2019. 228 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 217-229 18. Hung CA, Wu PL, Liu NY, Hsu WY, Lee BO, Pai HC. The effect of gender‐ friendliness barriers on perceived image in nursing and caring behaviour among male nursing students. Journal of Clinical Nursing. 2019;28(9-10):1465-1472. 19. Cheng CH. Perceptions of nursing image held by third and fourth-year baccalaureate nursing students and related factors. The Journal of Nursing. 2016;63:91-102. 20. Özkan Z, Ünver S, Avcıbaşı İM, Semerci R, Fındık Ü. Bir grup hemşirelik öğrencisinin mesleğe yönelik imaj algısı. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi. 2017;19(1):38-47. 21. Koç Z, Bal C, Sağlam Z. Erkek öğrenci hemşirelerin hemşirelik mesleğini algılama durumlarının belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. Sempozyum Özel Sayısı. 2010;318-323. 22. Ünver S, Avcıbaşı İM, Özkan ZK, Motör D. Hemşirelik bölümünde okuyan erkek öğrencilerin sosyal çevrelerinde yaşadıkları sorunlar. İnsan ve Toplum Bilimleri Araştırmaları Dergisi. 2016;5(6):1636-1648. 23. Arkan G, Ordin YS, Haney MÖ. Hemşirelik öğrencilerinin mesleki değerleri ve tükenmişlik düzeyi arasındaki ilişki. ACU Sağlık Bilimleri Dergisi. 2019;10(3): 443-450. 24. Karaöz S. Hemşirelik öğrencilerinin eğitimleri sırasında mesleğe ilişkin algılarındaki değişimin incelenmesi: hemşireliğe giriş dersinin bu değişimdeki rolü. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2002;6(2):10- 20. 25. Andsoy I, Güngör T, Bayburtoğlu T. Karabük üniversitesi sağlık yüksekokulu öğrencilerinin hemşireliği tercih etme nedenleri ve mesleğin geleceği ile ilgili görüşleri. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012;1(1):124-130. 229 F. KARAMAN, S. ÇAKMAK, A. N. YEREBAKAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Antosiyanince Zengin Kiraz Grubu Meyvelerin İnsan Sağlığı Üzerine Etkilerini İnceleyen Klinik Çalışmalara Bir Bakış Hatice Merve BAYRAM*, Arda ÖZTÜRKCAN** Öz Antosiyanince zengin kiraz grubu kırmızı meyveler, düşük kalorili olmalarının yanı sıra lif, C vitamini, polifenoller, karotenoidler ve potasyum gibi bazı mineraller dahil olmak üzere yüksek miktarda biyoaktif bileşene sahiptir ve bu nedenle antioksidan kapasiteleri yüksektir. Türkiye toplam meyve üretiminde dünyada dördüncü, kiraz üretiminde birinci ve vişne üretiminde üçüncü sırada yer almaktadır. Üretimi oldukça yüksek olan ve sağlığı olumlu yönde etkileyerek diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, obezite ve yağlı karaciğer hastalığı gibi hastalıkların risklerini ve semptomlarını azalttığı düşünülen bu meyvelere olan ilginin ülkemizde arttırılması önemlidir. Bu derlemenin amacı, ülkemizde yetiştiriciliği yüksek ve dünya sıralamasında önemli bir yerde olan, doğada doğal olarak bulunan en güçlü antioksidan bileşik olan antosiyanince zengin kiraz grubundan olan kiraz, vişne ve kızılcık kırmızı meyvelerinin insan sağlığı üzerine etkilerini inceleyen klinik çalışmaları değerlendirmektir. Bu amaçla Dergipark, PubMed ve Google Scholar veri tabanlarında literatür taraması yapılmış ve kiraz grubu kırmızı meyvelerin insan sağlığı üzerine etkinliğini değerlendiren toplam 27 uluslararası klinik çalışma derlemeye dahil edilmiştir. Türkiye’de yapılmış bir klinik çalışmaya rastlanmamıştır. Sonuçlar, kiraz grubu kırmızı meyvelerin antioksidan, anti-inflamatuar, anti diyabetik, hipolipidemik, hipertansiyon ve kardiyovasküler sistemi koruyucu etkileri ve uyku ile ruh hali üzerinde olumlu Derleme Makale (Review Article) Geliş / Received: 05.06.2020 & Kabul / Accepted: 30.06.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.748640 * Arş. Gör., İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, İstanbul, Türkiye. E-posta: hmbayram@gelisim.edu.tr ORCID https://orcid.org/0000- 0002-7073-2907 ** Doç. Dr., İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, İstanbul, Türkiye, E-posta: turkcana@hotmail.com ORCID https://orcid.org/0000- 0001-7982-6988 230 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 etkileri olabileceğini göstermektedir fakat etkisi saptanmayan çalışmalarda mevcuttur. Güncel çalışmalar kiraz grubu kırmızı meyvelerin sağlığı olumlu yönde etkileyeceği konusunda oldukça umut verici olsa da kesin mekanizmalarının ve sonuçlarının aydınlatılabilmesi adına insanlar üzerinde yapılacak daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Kırmızı meyveler, kiraz, vişne, kızılcık, sağlık etkisi Investigating the Effects of Anthocyanin Rich Cherry Red Fruits on Human Health in Clinical Studies Abstract Anthocyanin-rich cherry red fruits contain lower calories and high antioxidant capacities due to their high content of bioactive components, including fiber, vitamin C, polyphenols, carotenoids and some minerals such as potassium. Turkey ranks fourth in total fruit production, which ranks first in laurel cherry production and third in sour cherry production in the world. It is important to increase the interest in these fruits, which are very high in production and which are thought to reduce the risks and symptoms of diseases such as diabetes, cardiovascular diseases, hypertension, obesity and fatty liver disease by affecting health positively. The aim of this review is to evaluate the effects of sour cherry, tart cherry and cornelian cherry fruits on human health, which are the most powerful antioxidant compounds naturally found in red fruits, anthocyanin rich cherry group, and highly cultivated in our country and important in the world ranking. For this aim, a literature review was conducted in Dergipark, PubMed and Google Scholar databases and 27 international clinical studies evaluating the effects of cherry group red fruits on human health were included in the review. It was observed there was no clinical study conducted in Turkey. The results show that cherry group red fruits may have antioxidant, anti-inflammatory, anti-diabetic, hypolipidemic, hypertensive and protective effects on the cardiovascular system and positive effects on sleep and mood. Although current studies are very promising that anthocyanin-rich cherry group fruits will positively effect health, more clinical studies are needed on humans in order to clarify their exact mechanisms and results. Keywords: Red fruits, sour cherry, tart cherry, cornelian cherry, health effect. Giriş Eski yıllardan beri bitkilerin tedavi edici özellikleri kullanılmakta olup, popülerliği günümüzde hala yerini korumaktadır ve bu alana olan ilgi giderek artmaktadır1. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2011 yılındaki raporunda, gelişmekte olan ülkelerin bitkisel ilaç kullanım oranlarının %65 ile %80 arasında değiştiğini açıklanmıştır2. Bu nedenle DSÖ, 231 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 1999 ile 2010 yılında seçilmiş bitkilerin 5 ciltlik monografilerini yayınlamış ve tıbbi yararları olan bitki türleri ile bunların doğru şekilde kullanımları konusunda bilgi vermeyi amaçlamıştır3. 2019 yılında yayınladığı son raporunda ise 110 ülkenin tedavi amacıyla bitkileri ve 93 ülkenin bu konuda monografileri kullandıklarını rapor etmiştir4. Literatürde ülkemizde, DSÖ’nün raporu dışında da tedavi edici olarak bitkilerin kullanım sıklığını değerlendiren çalışmalara rastlanmıştır. Ancak, bu çalışmaların bölgesel çalışmalar olup, o bölgeye özgü tedavi edici olarak kullanılan bitkileri değerlendirmiştir5-8. Tedavi edici özelliklerinin yanı sıra bitkiler, sağlığın korunması ve devamlılığı içinde oldukça önemlidir1. Epidemiyolojik çalışmalar, kronik inflamatuar hastalıklar ile meyve ve sebze alımı arasında ters bir ilişki olduğunu göstermektedir9,10. Meyve ve sebze tüketiminin, kardiyovasküler hastalık (KVH), inme, Diabetes Mellitus (DM), Metabolik Sendrom, Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı ve bazı kanserlerden kaynaklanan tüm nedenlere bağlı mortalite ve morbidite risklerini azalttığını bildirilmiştir10-13. Meyvelerin bu etkinliklerini içerdikleri vitaminler, mineraller, karotenoidler ve lifin yanı sıra sekonder metabolitlerle gerçekleştirdiklerine inanılmaktadır10. Sekonder metabolitler olarak adlandırılan fenolik bileşikler temelde; antosiyaninler, iridoidler, fenolik asitler, tanninler ve flavonoidler olarak beş gruptan oluşmaktadır14. Fenolik bileşiklerin toksisiteleri henüz belirlenmemiş olup, incelenen çalışmalarda toksik etkisine rastlanmamıştır15-17. Antosiyaninler, birçok bitki dokusunun mavi, mor ve kırmızı renginden sorumlu suda çözünür bitki metabolitleridir. Bu nedenle kırmızı meyveler rengini aldıkları antosiyanini bol miktarda bulundururlar. Kırmızı meyveler, zengin antioksidan gıdalar olarak, son yıllarda tüketiciler ve üreticiler için önem kazanmıştır18. Kırmızı meyveler botanik olarak üzümsü meyveler (berry fruits) ve kiraz grubu meyveleri (cherry fruits) olarak 2 grupta incelenebilir18. Kırmızı meyveler, diğer meyvelere göre nispeten düşük kalorili olup, lif, C vitamini, polifenoller, karotenoidler ve potasyum gibi bazı mineraller dahil olmak üzere yüksek miktarda biyoaktif bileşene sahip yoğun meyvelerdir10. Türkiye meyve yetiştiriciliğinde dünyada dördüncü sırada olarak oldukça önemli bir yere sahiptir ve meyve üretim miktarı gün geçtikçe artmaktadır. 2019 Türkiye İstatistik 232 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Kurumu (TÜİK) verilerine göre bu değer 20,578,453 tondur. Ayrıca 664,224 tonluk kiraz üretimi ile dünyada birinci sırada yer alıp, %26’sını ihraç etmektedir. Bunun yanı sıra, 182,165 tonluk vişne üretimi ile de dünyada üçüncü sırada yer almaktadır. Diğer kiraz grubu bir meyve olan kızılcık üretimi ise 10,269 tondur19. Bu derlemenin amacı ülkemizde yetiştiriciliği yüksek ve dünya sıralamasında önemli bir yerde olan, doğada doğal olarak bulunan en güçlü antioksidan bileşik olan antosiyanince zengin kiraz grubundan olan kiraz, vişne ve kızılcık kırmızı meyvelerinin insan sağlığı üzerine etkilerini inceleyen çalışmaları değerlendirmektir. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin insan sağlığı üzerine etkilerini değerlendirmek amacıyla Dergipark, PubMed ve Google Scholar veri tabanlarında literatür taraması yapılmış ve bu konu ile ilgili toplam 27 uluslararası çalışma derlemeye dahil edilmiştir. Türkiye’de yapılmış bir klinik çalışmaya rastlanmamıştır. Kiraz Grubu Kırmızı Meyvelerinin Biyoaktif Bileşenleri Botanik olarak kiraz grubu meyveleri sert çekirdekli meyveler olarak tanımlanır. Genellikle sofralık meyve olarak tüketilmesinin yanı sıra, ticari olarak besin sanayisinde yaygın olarak kullanılmaktadır20. 100’den fazla kiraz grubu meyve çeşidi olmakla birlikte, temel olarak kiraz ve vişne olarak 2’ye ayrılırlar10. Kiraz, Prunus avium L., ve vişne, Prunus cerasus, Rosales takımının, Rosaceae familyasının, Prunoideae alt familyasının, Prunus cinsi içerisinde yer alır20. Ülkemizde yetiştirilen diğer kiraz grubu bir meyve olan kızılcık, Cornus Mas L., ise Cornaceae familyasına Cornales alt familyasının Cornus cinsine ait bir meyve türüdür21. Fenolik bileşikler Kiraz grubu kırmızı meyveler yüksek oranda fenolik bileşik içermektedir. Fenolik bileşikler meyvenin çeşidi, yetiştirildiği yer, yetiştirilme şekli, olgunluğu, hasat zamanı, depolama koşulları gibi birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik göstermektedir22. Yüksek antosiyanin ve hidroksisinamik asit nedeniyle vişne, kiraza göre göre daha yüksek oranda fenolik bileşik değerine sahiptir23. Türkiye’de yapılan çalışmalarda kirazların toplam fenolik bileşikleri 47,75 mg gallik asit eşdeğeri (GAE)/100g ile 3254,2 mg GAE/100 g arasında değişirken24-26, bu oran vişnede ortalama 371,1±134,8 mg GAE/100 g25 ve kızılcıkta 19,80 mg GAE/100g ile 5114,5 mg GAE/100 g arasında ölçülmüştür25,27,28. 233 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Antosiyaninler Antosiyaninler meyvelere ait kırmızı, mavi ve mor renkten sorumlu bileşenler olup kiraz grubu kırmızı meyvelerde yüksek miktarlarda bulunurlar10. Meyvenin rengindeki değişiklikler olgunlaşma sırasında antosiyanin birikimi ile pozitif korelasyon gösterir23. Baskın antosiyanin grupları, kirazda siyanidin-3-glukozit, vişnede siyanidin 3- rutinosit10,20, kızılcıkta ise siyanidin rutinosit ve pelargonidin galaktosittir21. Türkiye’de yapılan çalışmalara göre kirazın toplam antosiyanin içeriği 0,61±0,09 ile 29,09±1,01 mg siyanidin-3-rutinosit eşdeğeri (CRE)/100 g24,26, vişnenin 14,54±8,21 ile 62,39±48,25 mg/100 g arasında değişmektedir 29,30. Kızılcığın antosiyanin değeri 229±16,9 mg epigallokateşin gallat eşdeğeri (EGCC-E)/g olarak ölçülmüştür27. Fenolik Asitler Fenolik asitler hidroksisinamik ve hidroksibenzoik asitler olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Hidroksibenzoik asitler bitkilerde genellikle eser miktarda bulunurlar22. Kiraz ve vişne de ana fenolikler hidroksisinamik asit olup türevleri neoklorojenik, caffeoilkinik, p-koumaroilkinik ve klorojenik asitlerdir. Neoklonorejik asidin p-koumaroilkinik aside oranı kiraz grubu meyvelerde ekşi tatlarından sorumlu ana bileşenlerdir23. Hidroksisinamik asit değeri kirazda 27,23 mg/100 g ile 93,22 mg/100 g arasında olup Türkiye’de yetiştirilen vişne ve kızılcık meyveleri için bir değere rastlanmamıştır31. Flavonoid ve flavanoller Kiraz ve vişne flavonoidleri ağırlıklı olarak kaempferol 3-rutinosit, kuersetin 3-rutinosit ve kuersetin 3-glukozitten oluşmaktadır. Flavanoller (kateşin, epikateşin ve polimerik prosiyanidin) genotipe bağlı olarak farklı oranlarda bulunurlar23. Kızılcıkta da epikateşin en bol bulunan flavanol olup32 kateşin, proantosiyanin içerirken32,33 kuarsetin 3- glukuronit, kuersetin 3-glukozit, kuersetin 3-ramnoz yaygın olarak bulunan flavonoid gruplarıdır34-36. Yukarıda bahsedilen biyoaktif bileşenler dışında, yüksek oranda C vitamini içermekte olan bu gruptaki meyveler, β karoten, A vitamini, E vitamini ile potasyum başta olmak üzere mineral açısından da oldukça zenginlerdir23,36,37. Tablo 1, kiraz grubu kırmızı meyvelerin enerji ve besin ögesi değerleri ile Türkiye’de yetiştirilen bu meyvelerin toplam fenolik bileşik, antosiyanin ve flavonoid miktarlarını göstermektedir. 234 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Tablo 1. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin enerji ve besin ögesi değerleri ile Türkiye’de yetiştirilen kiraz gurubu meyvelerinin toplam fenolik bileşik, antosiyanin ve flavonoid miktarları Kiraz Vişne Kızılcık Enerji (kkal)* 63 66 64 Karbonhidrat 16,01 12,8 12,87 (g)* Protein (g)* 1,06 0,64 0,28 Yağ (g)* 0,2 0,49 0,42 Lif (g)* 2,1 3,4 3,71 C vitamini 7 10 66,2 (mg)* Toplam 265±8,6 mg GAE/100 g24 371,1±134,8 mg GAE/100 g25 4918,8±195,7 mg GAE/100 g25 fenolik bileşik 3129,2±125 mg GAE/100 g25 14,23 ±0,38 mg/g29 31,25±1,79 mg GAE/g27 58,31±10,56 ile 115,41±7,98 19,87±0,27 mg GAE/g28 mg GAE/ 100 g26 Toplam 65±4,2 mg/100 g24 0,41 ± 0,02 mg/g33 229±16,9 mg EGCC-E/g27 antosiyanin 0,61±0,09 ile 14,54±8,21 ile 29,09±1,01 mg CRE/100 g26 62,39±48,25 mg/100 g30 Toplam 952,5±47,6mg (+)CE/100 g25 420,5±21,1 mg (+)CE/100 g25 477,3±22,9 mg (+)CE/100 g25 flavonoid 0,59±0,01 mg QE/g28 * Enerji ve besin ögesi değerleri BeBİS bilgisayar programı ile hesaplanmıştır, GAE: gallik asit eşdeğeri, EGCC-E: epigallokateşin gallat eşdeğeri, CRE: siyanidin-3-rutinosit eşdeğeri, CE: kateşin eşdeğeri, QE: kuarsetin eşdeğeri Kiraz grubu kırmızı meyvelerin sağlık üzerine etkileri Kiraz grubu kırmızı meyvelerin yüksek oranda içerdikleri biyoaktif bileşenler (örn., antosiyaninler, hidroksisinamik asitler, flavanoller vb.) göz önüne alındığında, tüketimlerinin sağlığı desteklemesi ile hastalıklara yakalanma riskleri ve semptomlarını azaltmaları şaşırtıcı değildir10. 235 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Antioksidan etkisi Meyvelerin antioksidan kapasitesi, içerdikleri biyoaktif bileşenler ile reaktif oksijen türlerini (ROS) temizleme kapasiteleri seviyeleriyle pozitif ilişkilidir38. Antosiyanince zengin kırmızı meyvelerin tüketimi ile birlikte KVH, kanser ve inflamatuar süreçler dahil olmak üzere ROS’un neden olduğu bozuklukların azalabileceği düşünülmektedir17. Jacob ve ark.,39 2003 yılında yaptıkları çalışmada sağlıklı 10 kadına iki servis halinde akşam yemeğinden sonra 280 g kiraz takviyesinin plazma ürat seviyesini 5 saat sonra azalttığını gözlemlemişlerdir. Plazma C-reaktif protein (CRP), nitrit oksit (NO) seviyeleri ise 3 saat sonra azalma göstermiş fakat albümin ve tümör nekroz faktör (TNF-α) seviyeleri değişmemiştir. Traustadottir ve ark.,40 2009 yılında sağlıklı 12 yaşlı bireye 14 gün boyunca günde 240 ml vişne suyu takviyesinin serumda F2 isoprostan ve idrarda 8- hidroksiguanosidi azalttığı gözlemlemişlerdir. Bu biyobelirteçler özellikle özafagus adenokarsinomu ile ilgili olup41, bulunan sonuçlar, kiraz grubu kırmızı meyvelerin antioksidan kapasiteyi artırabileceğini ve oksidatif hasarı azaltabileceğini düşündürmektedir. Yine, Lynn ve ark.,42 2014 yılındaki çalışmalarında da sağlıklı 47 yetişkin bireye 6 hafta 30 ml/gün konsantre vişne suyu takviyesinin plazma antioksidan seviyelerini artırdığını rapor etmişlerdir. Anti-inflamatuar etkisi Artan oksidatif stres ve iltihaplanma, tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM), KVH ve kanser dahil olmak üzere kronik inflamatuar hastalıkların ana nedenleri arasındadır43. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin anti-inflamatuar etkinlikleri yapılan klinik çalışmalarda belirlenmiştir. Kelley ve ark.,43 2013 yılında yaptıkları bir çalışmada sağlıklı 18 yetişkin bireye 28 gün diyet karbonhidratlarının yerine 280 g kiraz takviyesinin, CRP’yi %20,1, IL-18’i %8,1, ileri glikasyon son ürünlerini (AGE) %29, plazminojen aktivatör inhibitör-1’i %19,9, endotelin-1 (ET-1)’i %13,7 ferritini %20,3 oranında azalttığını ve IL-1’i %27,9 oranında arttırdığını gözlemlemişlerdir. Martin ve ark.,44 2019 yılında yaptıkları çalışmalarında hafif kilolu ve obez 26 bireyde 4 hafta 240 ml vişne suyu takviyesinin, serum ürat seviyesini %19,2, CRP’yi %19,4 ve monosit kemoatraktan protein-1’i %6,3 azalttığını saptamıştır. Farklı olarak, Bell ve ark.,45 2014 yılında sağlıklı 12 yetişkin bireye 10 gün boyunca 30 ya da 60 ml konsantre vişne suyu takviyesi sonrası, 60 ml vişne suyunun 3 236 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 saat sonra CRP ve ürik asit seviyelerinde azalma gösterse, 8 saat sonra ürik asit seviyeleri artarak başlangıç düzeyine ulaştığını saptamışlardır. Literatürde sporcular üzerinde kiraz grubu kırmızı meyvelerin antioksidan ve anti- inflamatuar etkileri sıklıkla çalışılmıştır. Howatson ve ark.,46 2010 yılında yaptıkları bir çalışmada maraton koşucusu 20 bireye egzersizden 5 gün önce ve 2 gün sonra 240 ml vişne suyu takviyesinin egzersizle ilişkili artan CRP, IL-6 ile kas hasarı ve ağrısını azalttığını göstermişlerdir. Bell ve ark.,47 2014 yılında bisiklet sürme egzersizi yapan 16 bireye egzersiz sonrası 5., 6. ve 7. günlerde 30 ml konsantre vişne suyu takviyesi yaptıkları çalışmalarında vişne suyu takviyesinin, serum CRP, IL-6 ve lipid hidroperoksitlerini azalttığını bulmuşlardır. Levers ve ark.,48 2015 yılında direnç egzersizi yapan 23 erkeğe, egzersizden 2 gün önce başlanacak şekilde toplam 10 gün boyunca 480 mg vişne içeren kapsül takviyesinin, serum antioksidan biyobelirteçlerinde bir değişikliğe neden olmadığını fakat egzersiz sonrası kas ağrılarını azalttığını ve egzersizden 48 saat sonra Aspartat transaminaz (AST), Alanin aminotransferaz (ALT) ve kreatinin seviyelerinde azalmaya yol açtığını tespit etmişlerdir. 2016 yılındaki diğer çalışmalarında ise dayanıklılık egzersizi yapan 27 atlet ve koşucuya 10 gün boyunca kapsül halinde 480 mg vişne takviyesi, maraton süresinde iyileşmeye ve kas katabolizmasına ait (kreatinin, total protein ve kortizol) oksidatif stres biyobelirteçlerinde azalmaya, idrar ürat seviyeleri ile toplam serum antioksidan kapasitesinde artışına yol açmıştır49. Tersine, McCormick ve ark.,50 2016 yılında su topu oyuncusu 9 erkekte yaptıkları çalışmalarında, 6 gün 90 ml konsantre vişne suyu takviyesinin, serum antioksidan ya da inflamatuar belirteçlerinde önemli bir etki göstermediğini, performans sonrası yenilenmede etkili olmadığını saptamışlardır. Diyabet ve lipid metabolizması üzerine etkisi DM prevalansı gün geçtikçe hem ülkemizde hem de dünyada artmaktadır ve glisemik kontrol hastalık için en önemli tedavi yöntemidir51. DM lipid metabolizmasında bozulmalara tek başına yol açabildiği gibi lipid metabolizmasında DM’den bağımsız bozukluklarda meydana gelebilmekte ve bu durum özellikle kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklarla ilişkili bulunmaktadır16,52. Dislipideminin vasküler bütünlüğü, yapısını ve fonksiyonunu bozabileceği gösterilmiştir16. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin yüksek antioksidan ve anti-inflamatuar etkilerinden dolayı DM hastalığı ve lipid bozukluklarını iyileştirmede etkin oldukları düşünülmektedir16,53-55. 237 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Ataie-Jafari ve ark.,53 2008 yılındaki çalışmalarında T2DM hastası olan 19 kadın bireyde 6 hafta 400 ml vişne suyu takviyesinin açlık kan şekerini %8 oranında; vücut ağırlığı, kan basıncı, hemoglobin A1c (HbA1c), total kolesterol (TC) ve yüksek yoğunluklu lipoprotein (LDL) seviyelerinde azalmaya yol açtığını göstermişlerdir. Soltani ve ark.,54 2015 yılında T2DM’li 60 yetişkin bireyde 6 hafta 300 mg kızılcıktan izole edilmiş antosiyanin içeren kapsülün günde 2 kez takviyesinin insülin seviyelerinde artış, HbA1c ve TG seviyelerinde azalmaya yol açtığını göstermişlerdir. Asgary ve ark.,16 2013 yılında yaptıkları bir çalışmada dislipidemik 40 çocuk ve adölesanda 6 hafta günde 2 kez 50 g kızılcık takviyesinin, TC, TG, LDL, apolipoprotein B (Apo B), hücre içi adezyon molekülü-1 (ICAM-1) ve vasküler hücre adezyon molekülü 1 (VCAM-1) seviyelerini düşürüp yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL)’yi ve apolipoprotein A1 (Apo A1)’i artırdığını saptamıştır fakat Apo A1 ile ICAM-1 istatistiksel olarak sadece anlamlı bulunmuştur. Başka bir çalışmada, Gholamrezayi ve ark.,55 2019 yılında menopozlu 84 kadına 8 hafta günde 3 kez 300 mg kızılcık ekstratı takviyesinin, vücut ağırlığı, beden kütle indeksi (BKİ), bel çevresi, LDL/HDL oranı, TC/HDL oranı ile fibrinojende azalma sağladığını, HDL ile Apo A seviyeleri artırdığını saptamışlardır. Literatürde kiraz grubu kırmızı meyve takviyesinin insülin yanıtında ve lipid metabolizması üzerinde etkisi olmadığını gösteren çalışmalara da rastlanmıştır. Kelley ve ark.,56 2006 yılındaki çalışmalarında sağlıklı 18 bireylerde 28 gün 280 g kiraz takviyesinin açlık kan şekeri, insülin ve kan yağlarını etkilemediğini göstermişlerdir. Lynn ve ark.,42 2014 yılındaki çalışmalarında da sağlıklı 47 yetişkin bireye 6 hafta 30 ml konsantre vişne suyu takviyesi sonucu CRP, TC ve HDL arasında bir fark gözlememişlerdir. Kardiyovasküler sistem üzerine etkisi Gut, eklemlerde ürik asidin kristalleşmesinden kaynaklanan dayanılmaz derecede ağrılı bir inflamatuar artrit hastalığıdır. Gut patofizyolojisi iyi karakterize edilmiş ve etkili farmakolojik tedaviler mevcutken, gut hastalarının çoğunda tekrarlayan gut atakları görülmeye devam etmektedir ve bu, morbidite riskinin en önemli nedenidir57. Yüksek antosiyanin içerikleri nedeniyle kiraz grubu kırmızı meyvelerin bu hastalarda olumlu sonuçlar verebileceği düşünülmektedir. 238 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Zhang ve ark.,57 2012 yılında yaptıkları bir çalışmada gut hastası olan 633 bireyde 2 gün boyunca günde 10-12 adet (1 porsiyon) taze kiraz takviyesinin, kiraz almayanlara kıyasla %35 daha düşük gut atak riski ile ilişkilendirmiştir. Schumacher ve ark.,58 2013 yılında yaptıkları bir çalışmada osteoartriti (OA) olan 46 yetişkin hastada 6 hafta 240 ml vişne suyu takviyesi, hafif ve orta derecede diz OA'sı olan hastalar için semptomların hafifletilmesini sağlamış, ancak bu etki plasebo grubuna kıyasla istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. Vişne suyu CRP seviyelerini düşürmüş ve bu etki WOMAC (Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index) skorlarındaki iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. KVH riskini arttıran bir diğer durum endotelyal disfonksiyondur9. Kelley ve ark.,43 2013 yılında yaptıkları bir çalışmada sağlıklı 18 yetişkin bireye 28 gün, diyet karbonhidratları yerine 280 g kiraz takviyesinin, ET-1’in plazma konsantrasyonunu önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır. Bu sonuçlar KVH riskini azaltmak adına oldukça ümit vericidir. Hipertansiyon üzerine etkisi Hipertansiyon (HT) artan kan basıncı ile karakterize bir hastalık olup, NO üretiminde azalmanın ve ROS artışlarının bunu tetikledikleri gösterilmiştir. Ayrıca KVH gelişmesinde etken olan bir diğer kronik hastalıktır59. Keane ve ark.,60 2016 yılında yaptıkları çalışmalarında sağlıklı 27 yetişkin bireye 60 ml konsantre vişne suyu takviyesinin 3 saat sonra sistolik kan basıncında (SBP) düşüşe yol açtığını göstermişlerdir. Aynı yıl yaptıkları diğer çalışmalarında da, HT hastası 15 erkeğe 14 gün 60 ml konsantre vişne suyu takviyesinin alınmasından 1 ve 2 saat sonra sadece SBP'yi önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır61. Kent ve ark.,62 2017 yılında yaptıkları bir çalışmada, demans hastası 49 yaşlıya 12 hafta 200 ml kiraz suyu takviyesinin, SBP’de önemli bir azalmaya yol açtığını fakat diyastolik kan basıncındaki (DBP) azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını gözlemlemişlerdir. Literatürde kan basıncı üzerine hiçbir etki etkisi olmadığını gösteren çalışmalar olumlu etkilerini gösteren çalışmalardan fazladır. Örneğin, Ataie-Jafari ve ark.,54 2008 yılındaki çalışmalarında T2DM’li 19 kadına 6 hafta 400 ml/gün vişne suyu takviyesinin SBP ve DBP’yi önemli ölçüde azaltmadığı gösterilmiştir. Kelley ve ark.,43 2013 yılında yaptıkları bir çalışmada sağlıklı 18 yetişkin bireye 28 gün, diyet karbonhidratları yerine 280 g kiraz takviyesinin, SBP’de istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir azalmaya yol açtığını bulmuşlardır. Lynn ve ark.,42 2014 yılındaki çalışmalarında da sağlıklı 47 yetişkin bireye 239 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 6 hafta 30 ml konsantre vişne suyu takviyesinin, SBP ve DBP’de bir farka yol açmadığını göstermişlerdir. Kent ve ark.,63 2016 yılında yaptıkları çalışmada kontrolsüz HT’si ve disfajisi olan 6 genç ve 7 yaşlı bireye 300 ml tek sefer ya da saatte bir 100 ml’lik 3 sefer şeklinde vişne suyu takviyesi sonucu, tek seferde 300 ml vişne suyu, tüketiminden 2 saat sonra SBP ve DBP ile kalp atış hızında önemli bir azalmaya neden olmuş fakat 6 saat sonunda başlangıç seviyelerine dönmüştür. 2 saat boyunca sağlanan 3 dozluk 100 ml vişne suyu da kan basıncında önemli bir düşüşe yol açmamıştır. Uyku, ruh hali ve bilişsel işlevler üzerindeki etkileri Kiraz grubu kırmızı meyvelerin içerdikleri melatonin nedeni ile uyku ile ilgili bozukluklar üzerinde etkili olabilecekleri düşünülmektedir64,65. Bu amaçla yapılan ilk pilot çalışmada 2010 yılında Pigeon ve ark.,64 insomnia hastası 15 yaşlıya 2 hafta 240 ml vişne suyu takviyesinin uykusuzluk şiddetinde (uyku başlangıcından sonra uyanık geçirilen dakikalar) önemli azalmalara yol açtığını; plaseboya kıyasla uyku gecikmesi, toplam uyku süresi veya uyku etkinliği için ise bir etkisi olmadığını göstermişlerdir. Howatson ve ark.,65 2012 yılında yaptıkları bir çalışmada sağlıklı 20 yetişkin bireye 7 gün 30 ml konsantre vişne suyunun sabah ve yatmadan 30 dk önce takviyesinin toplam melatonin konsantrasyonunu; uyku süresi ve kalitesi ile zamanını arttırdığını bulmuşlardır. Garrido ve ark.,66 2013 yılında yaptıkları çalışmalarında sağlıklı 10 genç, 10 orta yaşlı ve 10 yaşlı bireye 5 gün akşam ve öğle yemeklerinden sonra kiraz içeren bir kapsül takviyesinin, uyku etkinliği, uyanma sayısı, toplam gece aktivitesi, uyku gecikmesi, varsayılan uyku, gerçek uyku süresi ve hareketsizlik ile ölçülen gece dinlenmesini iyileştirdiği saptamışlardır. Duygu durum bozuklukları nedeniyle depresyon ya da anksiyete yaygın olarak meydana gelmektedir. Serotonin ruh hali dahil olmak üzere bir çok fizyolojik ve davranışsal süreçlerin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar ve triptofan, serotoninin doğrudan öncüsüdür67. Kirazların içerdikleri biyoaktif bileşenler arasında triptofandan da zengin oldukları ve duygu durum bozukluklarında etkili olabilecekleri düşünülmüştür. Garrido ve ark.,67 2012 yılında yaptıkları çalışmalarında sağlıklı 10 yetişkin bireye 5 gün kiraz içeren bir kapsül takviyesinin, idrarda kortizol seviyelerini azalttığını, 5- hidroksidolaeasetik asit seviyelerini artırdığını gözlemlemişlerdir. Tersine, Keane ve ark.,60 2016 yılında yaptıkları çalışmalarında sağlıklı 27 yetişkin bireye 60 ml konsantre vişne suyu takviyesinin duygu durum ve bilişsel performansı 5 saat içinde 240 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 değiştirmediğini göstermişlerdir. Yine, Caldwell ve ark.,68 2016 yılındaki çalışmalarında, sağlıklı 6 genç ve 10 yaşlı bireye (5 sağlıklı, 5 demans) tek seferde 300 ml vişne suyu takviyesi sonrasında 6 saat sonra test edilen bilişsel işlevlerde başlangıç düzeyine göre anlamlı bir fark olmadığını bulmuşlardır. Tablo 2’de kiraz grubu kırmızı meyvelerinin sağlık üzerine etkilerini değerlendiren çalışmaların özetleri sunulmuştur. Tablo 2. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin sağlık üzerine etkilerini değerlendiren klinik çalışmaların özetleri Çalışma grubu Kullanılan meyve, Bulgular Kaynak süresi ve miktarı Antioksidan etkisi Sağlıklı kadın Kiraz, tek sefer 280 g 3 saat sonra CRP ve NO seviyelerinde, 5 saat Jacob ve ark., (n=10) sonra plazma ürat seviyelerinde azalma 200339 görülmüştür. Sağlıklı yaşlı Vişne suyu, 14 gün Serum F2 isoprostan ve idrar 8-hidroksiguanosid Traustadottir ve (n=12) 240 ml seviyelerinde azalma gösterilmiştir. ark., 200940 Sağlıklı yetişkin Konsantre vişne suyu, Antioksidan biyobelirteçlerde TC ve HDL Lynn ve ark., (n=47) 6 hafta 30 ml seviyelerinde ile kan basıncı düzeylerinde bir 201442* fark saptanmamıştır. Direnç egzersizi Vişne içeren kapsül, 10 Egzersiz sonrası kas ağrıları ve egzersizden 48 Levers ve ark., yapan erkek gün 480 mg saat sonra AST, ALT ve kreatinin seviyelerinde 201548** (n=23) azalma tespit edilmiştir. Serum antioksidan biyobelirteçlerinde bir etkisine rastlanmamıştır. Dayanıklılık Vişne içeren kapsül, 10 Maraton süresinde iyileşme ve total antioksidan Levers ve ark., egzersizi yapan gün 480 mg seviyelerinde artış meydana gelmiştir. İdrar ürat 201649** yetişkin (n=27) seviyelerinde artış, kreatinin, total protein ve kortizol seviyelerinde azalma gözlenmiştir. Su topu egzersizi Konsantre vişne suyu, Serum antioksidan ve anti-inflamatuar McCormick ve yapan erkek 6 gün 90 ml biyobelirteçlerinde bir fark saptanmamıştır. ark., 201650** (n=9) Anti-inflamatuar etki Maraton Vişne suyu, 7 gün 240 Egzersizle artan CRP, IL-6 ve kas hasarı ile Howatson ve ark., koşucusu ml ağrısında azalma saptanmıştır. 201046 yetişkin (n=20) Sağlıklı yetişkin Kiraz, 28 gün 280 g Serum CRP seviyelerinde %20, IL-18’de %8,1, Kelley ve ark., (n=18) AGE’lerde %29, plazminojen aktivatör inhibitör- 201343*** 1’de %19,9, ET-1’de %13,7, ferritinde %20,3 oranında azalttığını ve IL-1’de %27,9 oranında artırdığını tespit etmişlerdir. ET-1 plazma seviyelerinde önemli bir azalma saptanmıştır. SBP’de azalma gözlense de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sağlıklı yetişkin Konsantre vişne suyu, CRP seviyesi azalmış fakat ürik asit seviyelerinde Bell ve ark., 201445 (n=12) 10 gün 30 ya da 60 ml önemli bir fark gözlenmemiştir. 241 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Bisiklet sürme Konsantre vişne suyu, CRP, IL-6 ve lipid hidroperoksitlerinde azalma Bell ve ark., 201447 egzersizi yapan 3 gün 30 ml meydana gelmiştir. yetişkin (n=16) Hafif kilolu ve Vişne suyu, 4 hafta Serum ürat %19,2, CRP %19,4 ve monosit Martin ve ark., obez yetişkin 240 ml kemoatraktan protein-1 seviyeleri %6,3 oranında 201944 (n=26) azalma göstermiştir. Diyabet ve kan lipidleri üzerine etkisi Sağlıklı yetişkin Kiraz, 28 gün 280 g Açlık kan şekeri, insülin ve kan yağları üzerine Kelley ve ark., (n=18) bir etkisi saptanmamıştır. 200656 T2DM’li kadın Vişne suyu, 6 hafta Açlık kan şekerini %8 oranında azalmaya yol Ataie-Jafari ve (n=19) 400 ml açmış; vücut ağırlığı, kan basıncı, HbA1c, TC ve ark., 200853 LDL seviyelerinde de azalma gösterilmiştir. T2DM’li yetişkin Kızılcıktan izole edilen İnsülin seviyelerinde artış, HbA1c ve TG Soltani ve ark., (n=60) antosiyanin, 6 hafta seviyelerinde azalma meydana gelmiştir. 201554 300 mg (günde 2 kez) Dislipidemik Kızılcık, 6 hafta 50 g TC, TG, LDL, Apo B, ICAM-1, VCAM-1 Asgary ve ark., çocuk ve (günde 2 kez) seviyelerinde azalma; HDL ve Apo A1 201316 adölesan (n=40) seviyelerinde artış gözlenmiştir. Menopozlu Kızılcık ekstratı, 8 Vücut ağırlığı, BKİ, bel çevresi, LDL/HDL oranı, Gholamrezayi ve kadın (n=84) hafta 300 mg TC/HDL oranı ile fibrinojen seviyelerinde ark., 201955 azalma; HDL ve Apo A seviyelerinde artış meydana gelmiştir. Kardiyovasküler sistem üzerine etkisi Gut hastası Kiraz, 2 gün 10-12 adet Gut ataklarında %35 azalma bulunmuştur. Zhang ve ark., yetişkin (n=633) 201257 OA hastası Vişne suyu, 6 hafta Hafif ve orta diz OA’sı olan hastalarda Schumacher ve yetişkin (n=46) 240 ml semptomlarda hafiflemeye CRP seviyelerinde ark., 201358 azalma gösterilmiştir. Hipertansiyon üzerine etkisi Sağlıklı yetişkin Konsantre vişne suyu, 3 saat sonra SBP’de düşüş gözlenmiş; duygu Keane ve ark., (n=27) tek sefer 60 ml durum ve bilişsel performans üzerine bir etkisi 201660**** gösterilmemiştir. HT hastası erkek Konsantre vişne suyu, 1 ve 2 saat sonra sadece SBP'nin önemli ölçüde Keane ve ark., (n=15) 14 gün 60 ml azaldığı bulunmuştur. 201661 Kontrolsüz HT’si Kiraz suyu, tek sefer Tek doz tüketim 2 saat sonunda SBP ve DBP’de Kent ve ark., ve disfajisi olan 300 ml ya da 3 kez azalma gösterse de 6 saat sonra başlangıç 201663 genç (n=6) ve 100’er ml seviyelerine dönmüşlerdir. 3 doz şeklinde yaşlı (n=7) tüketim kan basıncını etkilememiştir. Demans hastası Kiraz suyu, 12 hafta SBP’de önemli bir azalma meydana gelmişken Kent ve ark., yaşlı (n=49) 200 ml DBP’teki azalma istatistiksel olarak anlamlı 201762 bulunmamıştır. Uyku, ruh hali ve bilişsel performans üzerine etkileri İnsomnia Vişne suyu, 2 hafta Uykusuzluk şiddetinde önemli bir azalma Pigeon ve ark., hastası yaşlı 240 ml gözlenmiştir. 201064 (n=15) 242 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Sağlıklı yetişkin Konsantre vişne suyu, Uyku süresinde ve kalitesinde artış meydana Howatson ve ark., (n=20) 7 gün 30 ml (günde 2 gelmiştir. 201265 kez) Sağlıklı yetişkin Kiraz içeren kapsül, 5 İdrarda kortizol seviyelerinde azalma ve 5- Garrido ve ark., (n=10) gün 30 mg antosiyanin hidroksidolaeasetik asit seviyelerinde artış 201267 gösterilmiştir. Sağlıklı genç ve Kiraz içeren kapsül, 5 Uyku etkinliği, uyanma sayısı, toplam gece Garrido ve ark., yaşlı (n=20) gün 30 mg antosiyanin aktivitesi, uyku gecikmesi, varsayılan uyku, 201366 (günde 2 kez) gerçek uyku süresi ve hareketsizlik ile ölçülen gece dinlenmesinde iyileşme bulunmuştur. Sağlıklı genç Vişne suyu, tek sefer Bilişsel performans üzerine etki göstermemiştir. Caldwell ve ark., (n=6) ve yaşlı 300 ml 201668 (n=5), demans hastası yaşlı (n=5) * Aantioksidan, kan lipidleri ve kan basıncı üzerine etkisi, **Antioksidan ve antiinflamatuar etki, ***Anti-inflamatuar, kan basıncı ve KVH üzerine etkisi,****HT ve duygu durum üzerine etkisi, CRP: C-reaktif protein, NO: nitrit oksit, TC: total kolesterol, HDL: yüksek yoğunluklu lipoprotein, AST: aspartam aminotransferaz, ALT: alanin aminotransferaz, IL-6: interlökin-6, IL-18; interlökin-18, IL-1: interlökin-1, ET-1: endotelin-1, SBP: sistolik kan basıncı, HbA1c: hemoglobin A1c, LDL: düşük yoğunluklu lipoprotein, TG: trigliserit, Apo B: apolipoprotein B, ICAM-1: hücre içi adhezyon molekülü-1, VCAM-1: vasküler hücre adezyon molekülü 1, Apo A1: apolipoprotein A1, OA: osteoartrit, DBP: diyastolik kan basıncı Tartışma Son yıllarda, beslenmenin birçok hastalık ve ilişkili komplikasyonları önlemede önemli bir rolü olduğuna inanılmaktadır. Bu nedenle sağlıklı yaşam tarzları popüler olmakta ve sağlıklı diyetlere ve şifalı bitkilere olan ilgi giderek artmaktadır. Artan epidemiyolojik kanıtlar bitkilerin hastalıklara bağlı semptomları azalttığı inancını desteklemektedir10-13. Antosiyaninler en güçlü doğal antioksidanlardan biri olup, kırmızı meyveler, tüm meyveler arasında en zengin antosiyanin kaynaklarıdır. Bu derleme, antosiyanince zengin kiraz grubu kırmızı meyvelerin sağlığı olumlu yönde etkileyerek antioksidan39,40,42,48-50, anti-inflamatuar43,44,46-49, anti diyabetik54,55, hipolipidemik16,53-55, artrit ve endotelyal disfonksiyon43,57,58 ile hipertansiyon60-62 üzerine pozitif etki göstererek kardiyovasküler sistemi koruyucu ve uyku64-66 ile ruh hali67 üzerinde olumlu etkileri olabileceğini göstermiştir. Türkiye, obezite prevalansı gün geçtikçe artmakta olan bir ülke olup, DSÖ’nün son raporuna göre Avrupa ülkeleri arasında %32,1’lik oranla birinci sıradadır69. Bu durum 243 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 KVH riski, bozulmuş glikoz toleransı ve dislipidemi ile ilişkilidir. Ayrıca, özellikle abdominal obezite, ilerlemiş vasküler komplikasyonlara yol açan çeşitli metabolik bozukluklar ve endotelyal disfonksiyon ile de ilişkilendirilmektedir70. Bu nedenle bu durumun kontrol altına alınması, alternatif tedavi yollarının bulunması önem arz etmektedir. İnsülin direnci ve DM prevalansı, artan batı tarzı beslenmeyle birlikte gün geçtikçe Türkiye’de ve dünyada artmaktadır. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin DM üzerindeki olumlu etkileri yapılan klinik çalışmalarla gösterilmiştir54,55. Bu etkilerini pankreas β hücre fonksiyonlarını ve periferik doku insülin duyarlılığını artırma, gastrointestinal sistemde karbonhidrat parçalanması ve glikoz emiliminde yer alan sindirim enzimlerinin inhibisyonu ve enerji metabolizmasını düzenleme ile gerçekleştirmektedir71. Bunların tersine açlık kan glikozu ve insülin düzeyleri üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı da gösterilmiştir56. Birlikte ele alındığında, kiraz grubu kırmızı meyve tüketiminin sağlıklı glikoz regülasyonunu teşvik edebileceğini gösteren kanıtlar olsa da bu bulguların azalmış diyabet riskine dönüşüp dönüşmediğini doğrulamak için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin lipid metabolizması üzerine olan etkisini değerlendiren çalışmaların sonuçlarına göre TC, TG, LDL’yi düşürücü etkisi gösterilse de16,53-55, hiçbir etkisi olmadığını gösteren çalışmaya da rastlanmıştır42. Çalışmalara bakıldığında olumlu etkiler vişne ve kızılcıkta gösterilmiştir. Bu meyvelerin lipid profili üzerine etkinliği değerlendirebilmek için farklı kiraz grubu meyve türlerinin takviyesinin insanlar üzerindeki etkinliğinin incelenmesi gerekmektedir. Romatoid artrit kronik bir inflamatuar hastalık olmakla beraber KVH’lardan ölüm en çok bu hastalık sebebiyle meydana gelmektedir44. Kiraz grubu kırmızı meyvelerinin artritli hastalarda ürik asit seviyelerini azaltarak, artrit ataklarının azalmasına yol açtıkları gösterilmiştir58. Ayrıca gut ataklarında azalma sağladıkları da rapor edilmiştir57. Yine KVH riskini artıran endotelyal disfonksiyon üzerinde de kirazın olumlu etkisi gösterilse de yapılan klinik çalışmalar bunlarla sınırlıdır43. Artan kan basıncı, endotelyal disfonksiyon, ROS artışı ile NO üretiminde azalma sonucu oluşan HT ile KVH arasında da güçlü bir bağlantı bulunmaktadır59. Literatürde kiraz grubu kırmızı meyvelerin HT üzerine olan etkilerini değerlendiren çalışmaların sonuçları 244 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 çelişkilidir. Olumlu etkilerini gösteren çalışmalar hem sağlıklı hem HT hastası olan bireylere verilen kiraz ve vişne takviyeleri ile gözlenmiştir60-62. Kan basıncı üzerine etkisi olmayan çalışma gruplarının dağılımları farklılık göstermekle birlikte sağlıklı ya da başka kronik hastalığı olan popülasyonlarda tasarlanmış olup, bu nedenle herhangi bir etki gözlenmemiş olabilir. Ayrıca yapılan çalışmaların takviye dozları ya da sürelerinin kısalığı da diğer etkenlerdir. Melatonin salgılanması gece/gündüz döngülerden etkilenir ve sonuçta uyku/uyanıklık döngüsünü etkiler. Fizyolojik açıdan bakıldığında, endojen melatoninin gece vücut ısısını etkilediği ve uykuyu kolaylaştırdığı göz önüne alındığında, artan ekzojen melatoninin vücut ısısındaki değişiklikleri daha da kolaylaştıracağı ve dolayısıyla uyku kalitesindeki iyileşmelerden sorumlu olacağı düşünülmektedir65. Kiraz grubu kırmızı meyvelerin melatonin içerdiği ve bu nedenle uyku süresi, derinliği ve kalitesini iyileşmelere yol açabildiği gösterilse de çalışmalar oldukça sınırlıdır64-66. Stresten kaynaklanan yüksek kortizol düzeyleri serotonin seviyelerini azaltmakta ve depresyona yol açabilmektedir. Bazı yerlerde yetiştirilen kiraz çeşitlerinde serotonin öncüsü olan triptofan amino asidi bulunduğu ve bunun kortizol seviyesini azaltarak duygu durum bozukluğunu düzelttiği gösterilse de67 bilişsel performans üzerine etkisine rastlanamamıştır60,68. Çalışmalar tek doz şeklinde verildiği için herhangi bir etki saptanamamış olabilir. Çelişkili sonuçlar nedeniyle insanlar üzerinde kesin bir değerlendirme yapılamamaktadır. Sonuç Özellikle antosiyanince zengin olan ve başka birçok biyoaktif bileşen bulundurmaları nedeniyle antioksidan kapasiteleri oldukça yüksek olan kiraz grubu kırmızı meyvelerin sağlığı olumlu yönde etkilediği ve bazı kronik hastalıkların ilerlemesini önlediği gösterilse de yapılan klinik çalışmalar sınırlı sayıdadır. Benzer şekilde sağlığı olumlu yönde etkileyebileceği gösterilen antosiyanince zengin bir diğer grup olan üzümsü kırmızı meyvelerinde klinik çalışmalarla etkinliği literatürde gösterilse de bu konu ile ilgili yapılan derleme çalışmaları sınırlıdır. Güncel klinik çalışmalar kiraz grubu kırmızı meyvelerin sağlığı olumlu yönde etkilediği konusunda oldukça umut verici olsa da kesin mekanizmalarının ve sonuçlarının aydınlatılabilmesi adına insanlar üzerinde yapılacak daha fazla kapsamlı çalışmaya ihtiyaç vardır. Ayrıca incelenen çalışmalar arasında 245 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 Türkiye’de insanlar üzerinde yapılmış bir klinik çalışmaya rastlanmamış olup, ülkemizin meyve üretiminde dünyada dördüncü sırada yer alarak, önde gelen ülkelerden biri olması nedeniyle bu konuya olan bilimsel ilginin arttırılması önemlidir. KAYNAKLAR 1. Önem E. Vişne ve insan sağlığı. Meyve Bilimi. 2017;4(2):1-5. 2. Robinson MM, Zhang X. The World medicines situation 2011 traditional medicines: global situation, issues and challenges. Geneva: WHO; 2011. 3. Palhares RM, Drummond MG, Brasil BSAF, Cosenza GP, Brandao MGL, Oliveira G. Medicinal plants recommended by the world health organization: DNA barcode identification associated with chemical analyses guarantees their quality. PLoS One. 2015;10(5):e0127866. doi:10.1371/journal.pone.0127866. 4. World Health Organization. WHO global report on traditional and complementary medicine. Geneva; 2019. 5. Bulut G, Haznedaroğlu MZ, Doğan A, Koyu H, Tuzlacı E. An ethnobotanical study of medicinal plants in Acipayam (Denizli-Turkey). J Herb Med. 2017;10:64-81. doi: 10.1016/j.hermed.2017.08.001. 6. Paksoy MY, Selvi S, Savran A. Ethnopharmacological survey of medicinal plants in Ulukışla (Niǧde-Turkey). J Herb Med. 2016;6(1):42–48. doi:10.1016/j.hermed.2015.04.003. 7. Sargin SA, Büyükcengiz M. Plants used in ethnomedicinal practices in Gulnar district of Mersin, Turkey. J Herb Med. 2019;15(3):100224. doi:10.1016/j.hermed.2018.06.003. 8. Polat R. Ethnobotanical study on medicinal plants in Bingöl (City center) (Turkey). J. Herb. Med. 2019;16:100211. doi: 10.1016/j.hermed.2018.01.007. 9. Stull AJ, Cash KC, Champagne CM, et al. Blueberries improve endothelial function, but not blood pressure, in adults with metabolic syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Nutrients. 2015;7(6):4107-4123. doi:10.3390/nu7064107. 246 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 10. Kelley DS, Adkins Y, Laugero KD. A review of the health benefits of cherries. Nutrients. 2018;10(3):368. doi: 10.3390/nu10030368. 11. Zhan J, Liu YJ, Cai LB, Xu FR, Xie T, He QQ. Fruit and vegetable consumption and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr. 2017;57(8):1650-1663. doi:10.1080/10408398.2015.1008980. 12. Cooper AJ, Forouhi NG, Ye Z, et al. Europe PMC funders group fruit and vegetable intake and type 2 diabetes : EPIC-InterAct prospective study and meta-analysis. Eur J Clin Nutr. 2012;66(10):1082-1092. doi: 10.1038/ejcn.2012.85. 13. Liu J, Wang J, Leng Y, Lv C. Intake of fruit and vegetables and risk of esophageal squamous cell carcinoma: A meta-analysis of observational studies. Int. J. Cancer. 2013;133(2):473–485. doi: 10.1002/ijc.28024. 14. Szczepaniak OM, Kobus-Cisowska J, Kusek W, Przeor M. Functional properties of cornelian cherry (Cornus mas L.): a comprehensive review. Eur Food Res Technol. 2019;245(10):2071–2087. doi: 10.1007/s00217-019-03313-0. 15. Bisson J, McAlpine JB, Friesen JB, Chen SN, Graham J, Pauli GF. Can invalid bioactives undermine natural product-based drug discovery? J Med Chem. 2016;59(5):1671-1690. doi: 10.1021/acs.jmedchem.5b01009. 16. Asgary S, Kelishadi R, Rafieian-Kopaei M, Najafi S, Najafi M, Sahebkar A. Investigation of the lipid-modifying and antiinflammatory effects of Cornus mas L. supplementation on dyslipidemic children and adolescents. Pediatr. Cardiol. 2013;34(7):1729–1735. doi: 10.1007/s00246-013-0693-5. 17. Olas B. Berry phenolic antioxidants-implications for human health? Front Pharmacol. 2018;9:78. doi: 10.3389/fphar.2018.00078. 18. Hidalgo GI, Almajano MP. Red fruits: Extraction of antioxidants, phenolic content, and radical scavenging determination: A review. Antioxidants. 2017;6:7. doi: 10.3390/antiox6010007. 247 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 19. Tarım ve Orman Bakanlığı. Bitkisel Üretim Verileri 2019. http://tuikweb.tuik.gov.tr/. Yayınlanma tarihi 2019. Erişim tarihi 24 Mayıs 2020. 20. Göksel Z, Aksoy U. Sofralık bazı kiraz çeşitlerinin fizikokimyasal özellikleri. Türk Tarım ve Doğa Bilim Derg. 2014;2:1856–1862. 21. Dinda B, Kyriakopoulos AM, Dinda S, et al. Cornus mas L. (cornelian cherry), an important European and Asian traditional food and medicine: Ethnomedicine, phytochemistry and pharmacology for its commercial utilization in drug industry. J Ethnopharmacol. 2016;193(4):670–690. doi: 10.1016/j.jep.2016.09.042. 22. Çağlar MY, Demirci M. Üzümsü meyvelerde bulunan fenolik bileşikler ve beslenmedeki önemi. EJOSAT. 2017;7(11):18–26. 23. Blando F, Oomah BD. Sweet and sour cherries: Origin, distribution, nutritional composition and health benefits. Trends Food Sci Technol. 2019;86(2):517–529. doi: 10.1016/j.tifs.2019.02.052. 24. Karlidag H, Ercisli E, Sengul M, Tosun M. Physico-chemical diversity in fruits of wild-growing sweet cherries (Prunus Avium L.). Biotechnol. Biotechnol. Equip. 2009;23(3):1325-1329. doi: 10.1080/13102818.2009.10817663. 25. Capanoglu E, Boyacioglu D, de Vos RCH, Hall RD, Beekwilder J. Procyanidins in fruit from sour cherry (Prunus cerasus) differ strongly in chainlength from those in laurel cherry (Prunus lauracerasus) and cornelian cherry (Cornus mas). J Berry Res. 2011;1(3):137–146. doi: 10.3233/BR-2011-015. 26. Hayaloglu AA, Demir N. Physicochemical characteristics, antioxidant activity, organic acid and sugar contents of 12 sweet cherry (prunus avium l.) cultivars grown in Turkey. J Food Sci. 2015;80(3):564–570. doi: 10.1111/1750- 3841.12781. 27. Celep E, Aydin A, Yesilada E. A comparative study on the in vitro antioxidant potentials of three edible fruits: Cornelian cherry, Japanese persimmon and cherry laurel. Food Chem Toxicol. 2012;50(9):3329–3335. doi: 10.1016/j.fct.2012.06.010. 248 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 28. Onur OT, Serencam H, Baltas N, Can Z. Some edible forest fruits their in vitro antioxidant activities, phenolic compounds and some enzyme inhibition effects. Fresenius Environmental Bulletin. 2019;28(8): 6090-6098. 29. Yılmaz FM, Karaaslan M, Vardin H. Optimization of extraction parameters on the isolation of phenolic compounds from sour cherry (Prunus cerasus L.) pomace. J Food Sci Technol. 2015;52(5):2851–2859. doi: 10.1007/s13197-014- 1345-3. 30. Hayaloglu AA, Demir N. Phenolic Compounds, volatiles, and sensory characteristics of twelve sweet cherry (Prunus avium L.) cultivars grown in Turkey. J Food Sci. 2016;81(1):7–18. doi: 10.1111/1750-3841.13175. 31. Kelebek H, Selli S. Evaluation of chemical constituents and antioxidant activity of sweet cherry (Prunus avium L.) cultivars. Int J Food Sci Technol. 2011;46(12):2530–2537. doi: 10.1111/j.1365-2621.2011.02777.x. 32. DeBiaggi M, Donno D, Mellano MG, Riondato I, Rakotoniaina EN, Beccaro GL. Cornus mas (L.) Fruit as a potential source of natural health-promoting compounds: physico-chemical characterisation of bioactive components. Plant Foods Hum Nutr. 2018;73(2):89-94. doi: 10.1007/s11130-018-0663-4. 33. Drkenda P, Spahic A, Begic-Akagic A, et al. Pomological characteristics of some autochthonous genotypes of cornelian cherry (Cornus mas L.) in Bosnia and Herzegovina. Erwerbs-Obstbau. 2014;56(2):59–66. doi: 10.1007/s10341-014- 0203-9. 34. Begic-Akagic A, Drkenda P, Vranac A, Orazem P, Hudina M. Influence of growing region and storage time on phenolic profile of cornelian cherry jam and fruit. Eur J Hortic Sci. 2013;78(1):30–39. 35. Pawlowska AM, Camangi F, Braca A. Quali-quantitative analysis of flavonoids of Cornus mas L. (Cornaceae) fruits. Food Chem. 2010;119(3):1257–1261. doi: 10.1016/j.foodchem.2009.07.063. 249 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 36. Dzydzan O, Bila I, Kucharska AZ, Brodyak I, Sybirna N. Antidiabetic effects of extracts of red and yellow fruits of cornelian cherries (Cornus mas L.) on rats with streptozotocin-induced diabetes mellitus. Food Funct. 2019;10(10):6459– 6472. doi: 10.1039/c9fo00515c. 37. Kalyoncu IH, Ersoy N, Yilmaz M. Physico-chemical and nutritional properties of cornelian cherry fruits (Cornus mas L.) grown in Turkey. Asian J Chem. 2009;21(8):6555–6561. 38. Yuan Q, Zhao L. The Mulberry (Morus alba L.) Fruit - A review of characteristic components and health benefits. J Agric Food Chem. 2017;65(48):10383– 10394. doi: 10.1021/acs.jafc.7b03614. 39. Jacob RA, Spinozzi GM, Simon VA, Kelley DS, Prior RL, Hess-Pierce B, et al.. Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. ASN. 2003;113(6):1826-1829. doi: 10.1093/jn/133.6.1826. 40. Traustadottir T, Davies SS, Stock AA, et al. Tart cherry juice decreases oxidative stress in healthy older men and women. J Nutr. 2009;139(10):1896– 1900. doi: 10.3945/jn.109.111716. 41. Kresty LA, Frankel WL, Hammond CD, et al. Transitioning from preclinical to clinical chemopreventive assessments of lyophilized black raspberries: Interim results show berries modulate markers of oxidative stress in Barrett’s Esophagus patients. Nutr Cancer. 2006;54(1):148-156. doi: 10.1207/s15327914nc5401_15. 42. Lynn A, Mathew S, Moore CT, et al. Effect of a tart cherry juice supplement on arterial stiffness and ınflammation in healthy adults: A randomised controlled trial. Plant Foods Hum Nutr. 2014;69(2):122-127. doi: 10.1007/s11130-014- 0409-x. 43. Kelley DS, Adkins Y, Reddy A, Woodhouse LR, Mackey BE, Erickson KL. Sweet bing cherries lower circulating concentrations of markers for chronic inflammatory diseases in healthy humans. J Nutr. 2013;143(3):340–344. doi: 10.3945/jn.112.171371. 250 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 44. Martin KR, Coles KM. Consumption of 100% tart cherry juice reduces serum urate in overweight and obese adults. Curr Dev Nutr. 2019;3:nzz011. doi: 10.1093/cdn/nzz011. 45. Bell PG, Gaze DC, Davison GW, George TW, Scotter MJ, Howatson G. Montmorency tart cherry (Prunus cerasus L.) concentrate lowers uric acid, independent of plasma cyanidin-3-O-glucosiderutinoside. J. Funct. Foods. 2014;11:82-90. doi: 10.1016/j.jff.2014.09.004. 46. Howatson G, McHugh MP, Hill A, et al. Influence of tart cherry juice on indices of recovery following marathon running. Scand J Med Sci Sport. 2010;20(6):843–852. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.01005.x. 47. Bell PG, Walshe IH, Davison GW, Stevenson E, Howatson G. Montmorency cherries reduce the oxidative stress and inflammatory responses to repeated days high-intensity stochastic cycling. Nutrients. 2014;6:829–843. doi: 10.3390/nu6020829. 48. Levers K, Dalton R, Galvan E, et al. Effects of powdered Montmorency tart cherry supplementation on an acute bout of intense lower body strength exercise in resistance trained males. J Int Soc Sports Nutr. 2015;12(1):42. doi: 10.1186/s12970-015-0102-y. 49. Levers K, Dalton R, Galvan E, et al. Effects of powdered Montmorency tart cherry supplementation on acute endurance exercise performance in aerobically trained individuals. J Int Soc Sports Nutr. 2016;13:22. doi: 10.1186/s12970-016- 0133-z. 50. McCormick R, Peeling P, Binnie M, Dawson B, Sim M. Effect of tart cherry juice on recovery and next day performance in well-trained Water Polo players. J Int Soc Sports Nutr. 2016;13:41. doi: 10.1186/s12970-016-0151-x. 51. Seeram NP. Emerging research supporting the positive effects of berries on human health and disease prevention. J Agric Food Chem. 2012;60(23):5685– 5686. doi: 10.1021/jf203455z. 251 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 52. Basu A. Role of berry bioactive compounds on lipids and lipoproteins in diabetes and metabolic syndrome. Nutrients. 2019;11(9):1983. doi: 10.3390/nu11091983. 53. Ataie-Jafari A, Hosseini S, Karimi F, Pajouhi M. Effects of sour cherry juice on blood glucose and some cardiovascular risk factors improvements in diabetic women A pilot study. Nutr Food Sci. 2008;38(4):355–360. doi: 10.1108/00346650810891414. 54. Soltani R, Gorji A, Asgary S, Sarrafzadegan N, Siavash M. Evaluation of the Effects of Cornus mas L. fruit extract on glycemic control and ınsulin level in type 2 diabetic adult patients: A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Evidence-based Complement Altern Med. 2015;2015:740954. doi: 10.1155/2015/740954. 55. Gholamrezayi A, Aryaeian N, Rimaz S, et al. The effect of Cornus mas fruit extract consumption on lipid profile, glycemic indices, and leptin in postmenopausal women- A randomized clinical trial. Phyther Res. 2019;33(11):2979-2988. doi: 10.1002/ptr.6476. 56. Kelley DS, Rasooly R, Jacob RA, Kader AA, Mackey BE. Consumption of bing sweet cherries lowers circulating concentrations of inflammation markers in healthy men and women. J Nutr. 2006;136(4):981-986. doi: 10.1093/jn/136.4.981. 57. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter DJ, Choi HK. Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis Rheum. 2012;64(12):4004–4011. doi: 10.1002/art.34677. 58. Schumacher HR, Pullman-Mooar S, Gupta SR, Dinnella JE, Kim J, McHugh MP. Randomized double-blind crossover study of the efficacy of a tart cherry juice blend in treatment of osteoarthritis (OA) of the knee. Osteoarthr Cartil. 2013;21(8):1035–1041. doi: 10.1016/j.joca.2013.05.009. 252 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 59. Johnson SA, Figueroa A, Navaei N, et al. Daily blueberry consumption improves blood pressure and arterial stiffness in postmenopausal women with pre- and stage 1-hypertension: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Acad Nutr Diet. 2015;115(3):369–377. doi: 10.1016/j.jand.2014.11.001. 60. Keane KM, Haskell-Ramsay CF, Veasey RC, Howatson G. Montmorency Tart cherries (Prunus cerasus L.) modulate vascular function acutely, in the absence of improvement in cognitive performance. Br J Nutr. 2016;116(11):1935–1944. doi: 10.1017/S0007114516004177. 61. Keane KM, George TW, Constantinou CL, Brown MA, Clifford T, Howatson G. Effects of Montmorency tart cherry (Prunus Cerasus L.) consumption on vascular function in men with early hypertension. Am J Clin Nutr. 2016;103(6):1531–1539. doi: 10.3945/ajcn.115.123869. 62. Kent K, Charlton KE, Roodenrys S, et al. Consumption of anthocyanin-rich cherry juice for 12 weeks improves memory and cognition in older adults with mild-to-moderate dementia. Eur J Nutr. 2017;56(1):333–341. doi: 10.1007/s00394-015-1083-y 63. Kent K, Charlton KE, Jenner A, Roodenrys S. Acute reduction in blood pressure following consumption of anthocyanin-rich cherry juice may be dose-interval dependant: A pilot cross-over study. Int J Food Sci Nutr. 2016;67(1):47–52. doi: 10.3109/09637486.2015.1121472. 64. Pigeon WR, Carr M, Gorman C, Perlis ML. Effects of a tart cherry juice beverage on the sleep of older adults with insomnia: A pilot study. J Med Food. 2010;13(3):579-583.doi: 10.1089=jmf.2009.0096. 65. Howatson G, Bell PG, Tallent J, Middleton B, McHugh MP, Ellis J. Effect of tart cherry juice (Prunus cerasus) on melatonin levels and enhanced sleep quality. Eur J Nutr. 2012;51:909-916. doi: 10.1007/s00394-011-0263-7. 253 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 230-254 66. Garrido M, Gonzalez-Gomez D, Lozano M, Barriga C, Paredes SD, Rodriguez AB. A Jerte valley cherry product provides beneficial effects on sleep quality. Influence on aging. J Nutr Heal Aging. 2013;17(6):553-560. doi: 10.1007/s12603-013-0029-4. 67. Garrido M, Espino J, Ganzalez-Gomez D, et al. The consumption of a Jerte valley cherry product in humans enhances mood, and increases 5- hydroxyindoleacetic acid but reduces cortisol levels in urine. Exp Gerontol. 2012;47(8):573–580. doi: 10.1016/j.exger.2012.05.003. 68. Caldwell K, Charlton KE, Roodenrys S, Jenner A. Anthocyanin-rich cherry juice does not improve acute cognitive performance on RAVLT. Nutr Neurosci. 2016;19(9):423–424. doi: 10.1179/1476830515Y.0000000005. 69. World Health Organisation. Obesity rate. https://www.indexmundi.com/g/g.aspx?c=tu&v=2228. Yayınlanma tarihi 2016. Erişim tarihi 23 Mart 2020. 70. Basu A, Betts NM, Nguyen A, Newman ED, Fu D, Lyons TJ. Freeze-dried strawberries lower serum cholesterol and lipid peroxidation in adults with abdominal adiposity and elevated serum lipids. J Nutr. 2014;144(6):830–837. doi: 10.3945/jn.113.188169. 71. Edirisinghe I, Burton-Freeman B. Anti-diabetic actions of berry polyphenols - review on proposed mechanisms of action. J Berry Res. 2016;6(2):237–250. doi: 10.3233/JBR-160137. 254 H. M. BAYRAM, A. ÖZTÜRKCAN IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 Konstipasyonun Diyet Tedavisinde Probiyotiklerin Önemi Muhsin ÖZTÜRK*, Erdi ERGENE** Öz Konstipasyon toplumun birçok kesiminde görülen ancak özellikle çocukluk, gebelik ve yaşlılık dönemlerinde daha sık rastlanılan bir semptomdur. Hastalar üzerinde oluşturduğu rahatsızlıklar, iş gücü kaybı, tedavi masrafları ve yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi dikkate alındığında önemli bir sağlık sorunu olduğu ortaya çıkmaktadır. Kronik konstipasyon tedavisinde laksatiflerden önce bir takım yaşam tarzı değişiklikleri ve diyet önerileri klinik pratikte rutin hale gelmiştir. Liften zengin gıdalar ile beslenme, lif takviyelerinin eklenmesi, sıvı alımının arttırılması, düzenli egzersiz ve dışkılamanın geciktirilmemesi bu öneriler arasındadır. Bunların yanı sıra son dönemlerde probiyotiklerin de konstipasyonun tedavisinde yer alabileceğini gösteren çalışmalar yapılmaktadır. Bağırsak mikrobiyotası üzerindeki etkisi ve metabolitleri ile bağırsak hareketliliğinin normalleşmesini sağlayarak konstipasyon semptomlarının iyileşmesine yardımcı olur. Yapılan bu çalışmada konstipasyonun diyet tedavisinde probiyotik kullanımının etkileri ve sonuçları incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Konstipasyon, beslenme, probiyotik. Importance of Probiotics in Diet Therapy of Constipation Abstract Constipation is a symptom that is seen in many parts of society but is more common in childhood, pregnancy and old age periods. It is a significant health problem when the ailments it creates on patients, loss of labor, treatment costs and negative impact on the quality of life are taken into Derleme Makale (Review Article) Geliş / Received: 25.11.2019 & Kabul / Accepted: 06.03.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.650670 * Dr. Öğr Üyesi, İstanbul Esenyurt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, İstanbul, Türkiye, E-posta: muhsinozturk@esenyurt.edu.tr ORCID https://orcid.org/0000-0002-3076-8251 ** Sorumlu Yazar: Arş. Gör., İstanbul Esenyurt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, İstanbul, Türkiye, E-posta: erdiergene@esenyurt.edu.tr ORCID https://orcid.org/0000-0001-7555-5148 255 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 account. In the treatment of chronic constipation, a number of lifestyle changes and dietary recommendations before laxatives have become routine in clinical practice. These recommendations include feeding with foods rich in lifts, adding fiber supplements, increasing fluid intake, regular exercise and not delaying excretion. In addition, recent studies have shown that probiotics may also be involved in the treatment of constipation. Probiotics help improve symptoms of constipation by normalizing bowel mobility with their effect on the gut microbiota and their metabolites In this study, the effects and results of probiotic use in the treatment of constipation were investigated. Keywords: Constipation, nutrition, probiotic. Giriş Konstipasyon (kabızlık) hasta, sağlık personeli ve sağlık alanında çalışan araştırmacılara göre çok farklı şekillerde tanımlanmaktadır. Hastalar tarafından konstipasyon, düşük hacimde, sert kıvamlı, seyrek ve güç dışkılama, bağırsakları tam boşaltamama hissi, tuvalette aşırı zaman harcama olarak tanımlanabilmektedir. Klinik pratikte ise bağırsakları rahat ve tam olarak boşaltamama şikayeti ile birlikte haftada üçten az olan dışkılama sıklığı konstipasyon olarak değerlendirebilir1. ABD ve Birleşik Krallık’ta yürütülen epidemiyolojik çalışma çerçevesinde yapılan tanımlamada ise konstipasyon; haftada üç ya da daha az dışkılama sıklığı olarak belirtilmektedir. Genellikle haftada iki veya daha az sayıda dışkılama alışkanlığı konstipasyon olarak değerlendirilmekle beraber dışkılama sayısı tek başına yeterli bir kriter değildir2. Sandler ve Drossman yürüttükleri geniş kapsamlı bir çalışmada; hastaların %52’sinin zorlu dışkılamayı, %44’ünün sert dışkılamayı, %34’ünün ise istemesine rağmen dışkılama yapamamayı ve %32’sinin seyrek dışkılamayı konstipasyon olarak değerlendirdiğini belirmişlerdir3. Fiziksel inaktivite, düşük eğitim düzeyi, cinsel istismara uğrama öyküsü, depresyon semptomlarının varlığı, nonsteroid antiinflamatuar ve bazı ilaçların kullanımları ile bazı hastalıklar konstipasyon için risk faktörleri arasında yer almaktadır4. Konstipasyon, kadınlarda, siyahilerde, sosyoekonomik durumu düşük bireyler ile kırsal kesimde yaşayan insanlarda daha sık görülmektedir5. Bu derlemenin amacı, toplumda sık görülen ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen konstipasyonun iyileştirilmesinde probiyotik mikroorganizma uygulamalarının etkisi üzerine genel bir değerlendirme yapmak, yapılan çalışmaların etkilerini incelemek ve bu konuda bilimsel literatür sunmaktır. 256 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 Teşhis ve Tedavi Konstipasyonun tanılanması amacıyla hasta öyküsü ve fiziki muayene, kolonoskopi, baryumlu kolon grafisi, kolon transit marker çalışması, defekografi, anarektal motilite, balon ekspulsiyonu testleri ve Roma Tanı Kriterleri, Task Force Kriterleri ve Bristol Gaita Skalası kullanılmaktadır6,7. Konstipasyon tedavisinde yaşam tarzı değişikliği, diyet önerileri ve liften zengin beslenme önerilmektedir. Diyetin düzenlemesi çoğu hastanın tedavisinde olumlu sonuçlar vermektedir. Kahvaltı atlanmamalı, öğünler düzenli olmalı ve lif içeriği yüksek meyve-sebze ağırlıklı diyet uygulanmalıdır1. Diyetin lif yönünde yetersiz olması sanayileşme ile ortaya çıkan bir problemdir. Günlük önerilen suda çözünmeyen lif miktarı 25-30 gramdır, ancak sanayileşmiş batı toplumlarında bu miktar 10-14 gram arasındadır8. Yaşam tarzı değişikliği, beslenme tavsiyeleri ve lif içeriğince zengin beslenmeye cevap vermeyen hastalara farmakolojik tedavi uygulanır. Farmakolojik tedavinin yanı sıra botulinum toksini, probiyotik takviyesi, elektriksel stimülasyon uygulamaları da kullanılmaktadır2. Çeşitli probiyotik suşların konstipasyona bağlı semptomlar üzerinde faydalı etkileri olduğu bulunmuştur9. Laktik asit ve kısa zincirli amino asitler üreterek farklı türler arasındaki dengeyi düzenler, bağırsak peristalsisini uyarır ve dışkı pH'ını değiştirerek bağırsak hareketliliğini etkiler10. Bağırsak mikrobiyotası üzerindeki etkisi ve metabolitleri ile bağırsak hareketliliğinin normalleşmesini sağlayarak konstipasyon semptomlarının iyileşmesine yardımcı olur11. Yaşam kalitesinde düşüşe neden olan semptomlar oluşmadıkça hafif ya da aralıklı konstipasyonlar klinik öneme sahip değildir ancak hekime başvuran vakalarda yapılan tetkiklerin maliyeti ve laksatif satışlarının maliyetinin yılda milyonlarca dolara ulaştığı bildirilmektedir4. Probiyotik Mikroorganizmalar ve Özellikleri Probiyotik kelimesi Yunanca'da “yaşam için” anlamına gelir ve uzun yıllardır farklı şekillerde kullanılmakta olan bir sözcüktür12. Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Örgütü (FAO)/Dünya Sağlık Örgütü (WHO) probiyotik bakterileri “yeterli miktarda tüketildiğinde tüketici sağlığına yarar sağlayan canlı mikroorganizmalar” olarak tanımlamıştır13. 1965 yılında Lilly ve Stillwell protozotonlar tarafından üretilen ve ortamdaki diğer mikroorganizmaların gelişmesini teşvik eden maddeler baz alınarak 257 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 probiyotikleri, “diğer mikroorganizmaların gelişmesini stimüle eden mikroorganizmalar” olarak tanımlanmıştır14,15. Probiyotiklerin en çok kabul gören tanımını ise Roy Fuller “tüketici sağlığına bireylerin intestinal mikrobiyal dengesini koruyarak veya geliştirerek yararlı olan canlı mikrobiyal gıda katkılarıdır” şeklinde tanımlamıştır14. Probiyotik mikroorganizmaların insan sağlığı ve beslenmesi üzerinde oldukça önemli terapötik ve diyetetik özellikleri olduğu bilinmektedir16. Örneğin, patojenik bakterilerin aşırı çoğalmasını önleyebilir, bağırsakların patojenlerle invazyona karşı direncini artırabilir, epitel bariyer fonksiyonunu iyileştirebilir17. Gıdalarda probiyotik mikroorganizma kullanımı hem ürün kalitesi hem de tüketici sağlığını korumaya yöneliktir18. Probiyotik mikroorganizmaların beklenen yararlı etkiyi gösterebilmesi için probiyotik üründe en az 106-108 kob/ml düzeyinde olması ve alınan probiyotiklerin bağırsak sistemine canlı olarak ulaşması gerekmektedir19,20. Probiyotik mikroorganizmaların belirli sayıda ve düzenli olarak tüketilmelerinin yanı sıra, alınan probiyotik mikroorganizmaların sindirim sisteminde mide asitliği, safra tuzları, çeşitli enzimler vb. koşullarda da canlılığını koruyabilmesi, yeterli miktarlarda bağırsaklara ulaşarak kolonize olması ve ürünün raf ömrü boyunca canlılıklarını koruyabilmesi gerekmektedir21. Probiyotik olarak en yaygın kullanılan mikroorganizmalar laktik asit bakterileri (Lactobacillus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Bifidobacterium spp.) ve Saccharomyces boulardii’dir19-22. Probiyotikler, sindirim ve emilime yardımcı olur13. Probiyotik mikroorganizmalar bağırsak mikrobiyotasını düzenleme ve dengeleme yeteneğine sahiptir23. Gastrointestinal sistemden transit geçişleri sırasında bağırsak sağlığını destekledikleri bildirilmiştir24. Konstipe bireylerde tüm bağırsak geçiş süresinin, dışkı sıklığının ve dışkı kıvamının iyileştirildiği belirtilmiştir25. Günümüzde, probiyotikler fonksiyonel gıda, besin takviyesi ve ilaç formatlarında satışa sunulmaktadır. Farklı dozlarda ve mikrobiyal bileşenlerde farklı sunumlar (kapüller, tabletler, zarflar, şişeler, yiyecekler, takviyeler, süt formülleri, vb.) içeren çok çeşitli ticari ürünler klinik uygulamada probiyotik seçimini zorlaştırmaktadır26. 258 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 Probiyotik Mikroorganizma Kullanımının Konstipasyon Tedavisindeki Etkileri Ojetti ve ark. fonsiyonel konstipasyonu olan 40 yetişkin birey ile yaptıkları çalışmalarında Lactobacillus reuteri DSM 17938 probiyotiğinin etkisini incelemişlerdir. Çalışmalarını çift kör, randomize ve plasebo kontrollü olarak tasarlamışlardır. Deneklere 4 hafta boyunca Lactobacillus reuteri DSM 17938 probiyotiği ya da plasebo uygulanmış ve elde ettikleri sonuçlara göre Lactobacillus reuteri DSM 17938 desteği alan hastaların bağırsak hareketliliğinin arttığı ancak dışkı kıvamında anlamlı bir farklılık olmadığını belirtmişlerdir27. An ve ark. yaptıkları çalışmada (2010) kronik kabızlığı olan 19 yaşlı hastanın diyetine 2 hafta boyunca günde 2 kez olmak üzere laktik asit bakterileri ilave etmişlerdir. Sonuçların değerlendirilmesinde anket, fekal örneklerdeki laktik asit bakteri miktarı ve zararlı enzim aktivitelerinin inhibisyonunu incelemişlerdir. Laktik asit bakterilerinin diyete eklenmesi sonucunda bağırsak mikroflorasındaki zararlı enzim aktivitelerinin azaldığını, dışkılama sıklığı ve miktarının arttığını ancak önemli bir değişim olmadığı bildirmişlerdir28. Konspite hastalarda Bifidobacterium lactis HN019 ve Bifidobacterium lactis DN-173 010 bakterilerinin bağırsak transit süresi üzerinde olumlu etkileri olduğu belirlenmiştir. Ancak bu etki sadece 40 yaşın üzerindeki katılımcılarda görülmüştür29. Martinez ve ark. yaptıkları sistematik derleme (2017) çalışmalarında probiyotik uygulanan randomize ve plasebo kontrollü çalışmaları incelemişlerdir. Elde ettikleri sonuçlara göre probiyotik uygulamasının yaşlı bireylerdeki kabızlığı, plasebo kontrollerine kıyasla % 10-40 oranında iyileştirdiği sonucuna varmışlardır. Ayrıca inceledikleri çalışmalarda en çok kullanılan probiyotik bakterinin Bifidobacterium longum olduğunu ve en etkili suş, doz ve optimal tedavi süresinin belirlenmesi için daha fazla plasebo kontrollü çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtmişlerdir30. Koebnick ve çalışma arkadaşları kronik konstipasyon semptomları gösteren 70 hasta ile randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarında 4 hafta boyunca Lactobacillus casei Shirota suşunu içeren içecekten 65 ml/gün tüketmelerini sağlamışlardır. Sonuç anket ile ölçülmüş ve probiyotik içecek tüketen gruptan %89 oranında olumlu sonuç almışlardır31. 259 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 Bifidobacterium animalis DN-173 010 suşunu içeren fermente süt ürünlerini tüketen kişilerin büyük bir kısmında dışkının bağırsaktan geçiş süresinin kısaldığı belirtilmiştir. 40 saatten daha uzun süreli toplam bağırsak geçiş süresine sahip yaşlı gönüllülerde yapılan bir çalışmada ise bifidobakteri suşu içeren fermente sütün düzenli olarak tüketilmesi halinde geçiş süresi önemli ölçüde kısalmıştır14. Tabbers ve ark. çalışmalarında (2009) yaşları 3-16 arasında değişen 160 konspite çocuğa Bifidobacterium lactis DN-173 010 içeren fermente süt ürünü, kontrol grubuna ise fermente olmamış, probiyotik içermeyen süt bazlı ürünü 3 hafta boyunca günde 2 defa tüketmelerini sağlamışlardır. Elde ettikleri sonuca göre Bifidobacterium lactis DN-173 010 içeren fermente süt ürününün fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda 3 haftalık ürün tüketiminden sonra dışkılama sıklığının artmasında etkili olduğunu göstermiştir32. Eor ve ark. Streptococcus thermophilus MG510 ve Lactobacillus plantarum LRCC5193 (LYC) suşlarını kullanarak ürettikleri probiyotik çikolatanın, bağırsak mikroflorasını modüle edebildiğini ve bağırsak fonksiyonlarını iyileştirebileceğini, böylece dışkılama sıklığını arttıracağını göstermektedir. Elde edilen bulgular LYC'nin kabızlık tedavisinde kullanılabileceği önerisine yol açmıştır33. Olgaç ve ark. çalışmalarında (2013) fonksiyonel kabızlığı olan çocuklara Lactobacillus reuteri (DSM 17938) ve laktuloz tedavilerini uygulamış ve etkinliklerini karşılaştırmıştır. Tedavi sonrası yaşam kalitelerindeki değişimleri incelemişlerdir. 53 tedavi ve 50 kontrol hastası olmak üzere toplam 103 hasta ile çalışma yürütülmüştür. Tüm çocuklara ve ailelerine tedavi başlangıcında ve bitiminde jenerik yaşam kalitesi anketi uygulamışlardır. Fonksiyonel kabızlığı olan hastalara dört hafta süreyle probiyotik (n=25) veya laktuloz (n=28) tedavileri uygulamışlardır. Probiyotik ve laktuloz gruplarında haftalık dışkılama sayısı, dışkı kıvamı, karın ağrısı, ağrılı dışkılama ve dışkı tutma davranışlarında belirgin düzelme saptandığını bildirmişlerdir34. Wegner ve ark. yaptıkları çalışmalarında (2018) fonksiyonel kabızlığı olan yaşları 3-7 arasında değişen 129 çocuk üzerinde makrogol isimli kabızlık tedavisinde kullanılan ilacın etkinliği üzerinde Lactobacillus reuteri DSM17938’in etkisini incelemişlerdir. Çalışmalarında katılımcılar iki gruba ayrılmış, 1. Gruba makrogol ve Lactobacillus reuteri DSM17938 takviyesi yapılırken 2. Gruba sadece makrogol verilmiştir. Araştırma 260 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 sonucunda Lactobacillus reuteri DSM17938’in olumlu etkisi olmadığı sonucuna varmışlardır35. Tabbers ve Benninga yapmış oldukları sistematik derleme sonucunda farklı probiyotiklerin kullanılmasına bağlı olarak ortaya çıkan sonuçların farklılık gösterdiğini bu nedenle fonksiyonel kabızlığı olan çocukların tedavisinde kullanılması konusunda eldeki verilerin yeterli olmadığını belirtmişlerdir36. Milliano ve ark. 2012 yılında yapmış oldukları pilot çalışmalarında 18 yaş üstü, gebeliğinin 12-34 haftaları arasında olan konstipe 20 kadına 4 hafta boyunca “Ecologic® Relief” isimli patentli çoklu probiyotik takviyesinin etkinliğini incelemişlerdir. Probiyotik takviyesinin Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52, Bifidobacterium longum W108, Lactobacillus casei W79, Lactobacillus plantarum W62 ve Lactobacillus rhamnosus W71 türlerini içerdiği belirtilmiştir. Çalışma sonucunda dışkılama sıklığında önemli bir artış gözlenmiş olup herhangi bir yan etki bildirilmemiştir, ancak çalışmanın küçük ölçekli olduğunu bu konuda plasebo kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu belirtmişlerdir37. Mirghafourvand ve ark. kabız 60 hamile kadın ile yaptıkları üçlü kör, randomize ve kontrollü çalışmalarında 4 hafta boyunca günde 3 defa 300 gr geleneksel ve probiyotik ilaveli yoğurt tüketimi sağlamışlar ve süre sonunda iki grup arasında önemli bir farklılık olmadığı ancak konstipasyon semptomlarında iyileşme olduğunu belirtmişlerdir38. De Paula ve ark. simbiyotik yoğurdun fonksiyonel kabızlığı olan kadınlar üzerindeki etkisini inceledikleri çalışmalarında bağırsak ile ilgili parametrelerde önemli iyileşme sağlandığını ve simbiyotik gıda kullanımın kabızlığı yönetmek için yararlı ve güvenli bir araç olduğunu bildirmişlerdir39. Guerra ve ark. fonksiyonel kabızlığı olan, yaşları 5-15 arasında değişen 59 öğrenci ile yaptıkları çalışmada öğrencileri iki gruba ayırmışlar ve bir gruba normal keçi yoğurdu diğer gruba ise Bifidobacterium longum ilaveli keçi yoğurdunun etkilerini 5 hafta boyunca incelemişlerdir. Çalışma sonunda her iki grupta da iyileşme gözlemlenmiş ancak Bifidobacterium longum ilaveli keçi yoğurdu tüketen grupta daha yüksek oranda iyileşme sağlandığını belirtmişlerdir40. 261 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 Sonuç Konstipasyon, bir hastalık değil kişiden kişiye değişen ve farklı şekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur. Ancak fiziksel, mental ve sosyal iyilik halini etkileyerek yaşam kalitesini düşüren ve toplumda çok sık görülen bir halk sağlığı sorunudur. Gastroenteroloji polikliniklerine başvurunun en sık nedenlerinden biridir. Bu nedenle konstipasyon sorunu olan bireylerin günlük yaşamlarını olağan bir şekilde sürdürebilmeleri için semptomların ortadan kaldırılması elzemdir. Tedavi amaçlı farklı metotlar denenmektedir. Alternatif bir yöntem olarak probiyotik kullanımı olumsuz yan etkileri olmamasından dolayı önemli bir yöntemdir. Probiyotik mikroorganizmaların fonksiyonel kabızlıkta faydalı olabileceği çeşitli potansiyel etki mekanizmaları bulunmaktadır. Bunlardan ilki, kabızlıkta anormal olan gastrointestinal mikrobiyotayı değiştirirler. İkincisi, probiyotik metabolitler ile bağırsak motilitesini değiştirebilir. Üçüncü olarak, bazı probiyotiklerin laktik asit ve kısa zincirli yağ asitlerinin üretimini arttırarak kolon peristaltizmini iyileştiren ve bağırsak geçiş süresini kısaltabilen luminal pH'ı azaltarak etki gösterdiği belirtilmiştir. İncelenen çalışmalar sonucunda probiyotik mikroorganizmaların konstipasyonun diyet tedavisinde etkili olduğu sonucuna varılmasına rağmen çalışmalar genellikle bazı probiyotik bakteriler üzerinde yoğunlaştığı için bu konuda görüş ayrılıkları mevcuttur. Probiyotik mikroorganizmaların konstipasyon tedavisindeki etkinliğine yönelik var olan çelişkili veriler tedavide rutin kullanımı önermek için engel teşkil etmektedir. Ayrıca erişkin bireylerle yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmasına karşın pediatrik çalışmalarında beklenen sonuçların alınmadığı belirtilmiştir. Bu nedenle konu ile ilgili farklı yaş grupları, farklı probiyotik mikroorganizma ve suşlarının kullanım miktarı ve süresi üzerine daha detaylı ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Probiyotikler, standart konstipasyon tedavisinin geliştirilmesinde farklı bir seçenek olabilir, ancak probiyotik etkilerinin suşa özgü ve önceki negatif ya da pozitif çalışmaların klinik endikasyonlar oluşturmasından dolayı klinik çalışmalarda probiyotik kullanımını hususunda sonuca varılamamıştır. KAYNAKLAR 1. Savaş MC. Konstipasyon. Türkiye Tıp Dergisi. 2004;11(4):204-216. 262 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 2. Bengi G, Yalçın M, Akpınar H. Kronik konstipasyona güncel yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji. 2014;18(2):181-197. 3. Ateş B. Fonksiyonel konstipasyonu olan yetişkin bireylerin beslenme durumlarının değerlendirilmesi. [yüksek lisans tezi]. Ankara, Türkiye: Başkent Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 2015. 4. Türkay C, Aydoğan T, Özden A. Konstipasyon tanım ve epidemiyolojisi. Güncel Gastroenteroloji. 2005;9(1):48-52. 5. Hsieh C. Treatment of constipation in older adults. American Family Physician. 2005;72(11):277-284. 6. Bolat, E. Konstipasyonlu hastaya yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji. 2006;10(1):116-119. 7. Korkmaz M, Yüksel F, Ünalacak M, Ünlüoğlu İ. Kabızlık yakınması olan hastanın birinci basamakta yönetimi. Konuralp Tıp Dergisi. 2011;3(3):35-41. 8. Kaplan M, Kaplan FÇ, Atabek MN. Konstipasyonlu hastanın değerlendirilmesi. Genel Tıp Dergisi. 2001;12(4):159-163. 9. Dimidi E, Cox C, Scott SM, Whelan K. Probiotic use is common in constipation, but only a minority of general and specialist doctors recommend them and consider there to be an evidence base. Nutrition. 2019;61:157-163. doi.org/10.1016/j.nut.2018.11.013. 10. Picard C, Fioramonti J, Francois A, Robinson T, Neant F, Matuchansky C. Bifidobacteria as probiotic agents – physiological effects and clinical benefits. Aliment Pharmacol Ther. 2005;15;22(6):495-512. doi: 10.1111/j.1365- 2036.2005.02615. 11. Dimidi E, Christodoulides S, Scott SM, Whelan K. Mechanisms of action of probiotics and the gastrointestinal microbiota on gut motility and constipation. Adv Nutr. 2017;158(3):484-494. doi: 10.3945/an.116.014407. 12. Alp G, Aslım B. İnsan bağırsak sisteminde probiyotik olarak bifidobakterilerin önemi. Anadolu Üniversitesi Bilim Ve Teknoloji Dergisi. 2009;10(2):343-354. 263 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 13. Hemarajata P, Versalovic J. Effects of probiotics on gut microbiota: mechanisms of intestinal immunomodulation and neuromodulation. Therap Adv Gastroenterol. 2013;6(1):39-51. doi: 10.1177/1756283X12459294. 14. Gürsoy O, Kınık Ö, Gönen İ. Probiyotikler ve gastrointestinal sağlığa etkileri. Türk Mikrobiyol Cem Dergisi. 2005;35:136-148. 15. Kıray E, Kariptaş E. Probiyotikler, prebiyotikler ve sinbiyotiklerin kolorektal kanser ilişkisi. Elektronik Mikrobiyoloji Dergisi. 2015;13(1):28-46. 16. Yangılar F. Probiyotik mikroorganizmaların biyokoruyucu özelliği. Uludağ Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Dergisi. 2015;20(1):119-130. doi: 10.17482/uujfe.16850 17. Cremon C, Barbaro MR, Ventura M, Barbara G. Pre- and probiotic overview. Current Opinion in Pharmacology. 2015;43:87-92. doi: 10.1016/j.coph.2018.08.010. 18. Çınar İ, Dayısoylu KS. Sağlık ve beslenmede sinbiyotikler. Gıda. 2005;30(4):239- 244. 19. Sezen AG. Prebiyotik, probiyotik ve sinbiyotiklerin insan ve hayvan sağlığı üzerine etkileri. Atatürk Üniversitesi Vet. Bil. Derg. 2013;8(3):248‐258. 20. Canbulat Z, Özcan T. Bebek mamaları ve çocuk ek besinlerinde Lactobacillus rhamnosus GG kullanımının sağlık üzerine etkileri. U.Ü. Ziraat Fakültesi Dergisi. 2007;21(1):69-79. 21. Ünal E, Erginkaya Z. Probiyotik mikroorganizmaların mikroenkapsülasyonu. Gıda. 2010;35(4):297-304. 22. Islam SU. Clinical uses of probiotics. Medicine. 2016;95(5):1-5. doi: 10.1097/MD.0000000000002658. 23. Rahmania P, Moradzadeh A, Farahmand F. Giving probiotics to your children for gastrointestinal problems: In the light of scientific findings. Pharma Nutrition. 2019;10:1-6. doi.org/10.1016/j.phanu.2019.100164. 24. Silvi S, Verdenelli MC, Cecchini C, et al. Probiotic-enriched foods and dietary supplement containing synbio positively affects bowel habits in healthy adults: an 264 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 assessment using standard statistical analysis and support vector. Int J Food Sci Nutr. 2014;65(8):994-1002. doi: 10.3109/09637486.2014.940284. 25. Dimidi E, Christodoulides S, Fragkos KC, Scott SM. Whelan K. The effect of probiotics on functional constipation in adults: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2014;100(4):1075-1084. doi: 10.3945/ajcn.114.089151. 26. Valdovinos-García LR, Abreu AT, Valdovinos-Díaz MA. Probiotic use in clinical practice: Results of a national survey of gastroenterologists and nutritionists. Revista de Gastroenterología de México. 2019;84(3):303-309. DOI: 10.1016/j.rgmx.2018.05.004 27. Ojetti V, Ianiro G, Tortora A, et al. The Effect of lactobacillus reuteri supplementation in adults with chronic functional constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastrointestin Liver Dis. 2014;23(4):387-391. doi: 10.15403/jgld.2014.1121.234.elr. 28. An HM, Baek EH, Jang S, et al. Efficacy of Lactic Acid Bacteria (LAB) supplement in management of constipation among nursing home residents. Nutrition Journal. 2010;9(5):1-7. doi: 10.1186/1475-2891-9-5. 29. Valdovinos MA, Montijo E, Abreu AT, Heller S, González-Garay A, Bacarreza D. The Mexican consensus on probiotics in gastroenterology. Rev Gastroenterol Mex. 2017;82(2):156-178. doi: 10.1016/j.rgmx.2016.08.004. 30. Martínez MIM, Tolsá RC, Cauli O. The effect of probiotics as a treatment for constipation in elderly people: A systematic review. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2017;71:142–149. doi: 10.1016/j.archger.2017.04.004. 31. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJF. Probiotic beverage containing Lactobacillus casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2003;17(11):655-659. 32. Tabbers MM, Chmielewska A, Roseboom MG, Boudet C, Perrin C, Szajewska H. Effect of the consumption of a fermented dairy product containing Bifidobacterium lactis DN-173 010 on constipation in childhood: a multicentre 265 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 255-266 randomised controlled trial (NTRTC: 1571). BMC Pediatrics. 2009;9(22):1-6. doi: 10.1186/1471-2431-9-22. 33. Eor JY, Tan PL, Lim SM, Choi DH, Yoon SM, Yang SY. Laxative effect of probiotic chocolate on loperamide-induced constipation in rats. Food Research International. 2019;116:1172-1183. doi: 10.1016/j.foodres.2018.09.062. 34. Olgaç MAB, Sezer OB, Özçay F. Fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda probiyotik ve laktuloz tedavilerinin etkinliğinin karşılaştırılması ve kabızlık tedavisinin yaşam kalitesi üzerine olan etkisinin değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2013;56:1-7. 35. Wegner A, Banaszkiewicz A, Kierkus J, et al. The effectiveness of Lactobacillus reuteri DSM 17938 as an adjunct to macrogol in the treatment of functional constipation in children. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2018;42(5):494-500. doi: 10.1016/j.clinre.2018.03.008. 36. Tabbers MM, Benninga MA. Constipation in children: fibre and probiotics. Clinical Evidence. 2015;03:303-312. 37. Milliano I, Tabbers MM, Post JA, Benninga MA. Is a multispecies probiotic mixture effective in constipation during pregnancy? 'A pilot study'. Nutrition Journal. 2012;11:80-6. 38. Mirghafourvand M, Rad AH, Charandabi AMA, Fardiazar Z, Shokri K. The effect of probiotic yogurt on constipation in pregnant women: A randomized controlled clinical trial. Iran Red Crescent Med J. 2016;18(11):39870. doi: 10.5812/ircmj.39870. 39. De Paula JA, Carmuega E, Weill R. Effect of the ingestion of a symbiotic yogurt on the bowel habits of women with functional constipation. Acta Gastroenterol Latinoam. 2008;38:16-25. 40. Guerra PVP, Lima LN, Souza TC, et al. Pediatric functional constipation treatment with Bifidobacterium-containing yogurt: A crossover, double-blind, controlled trial. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3916-3921. doi:10.3748/wjg.v17.i34.3916. 266 M. ÖZTÜRK, E. ERGENE IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 Sezaryen Sonrası Ağrı ve Hemşirelik Bakımı Hülya ELMALI ŞİMŞEK*, Şule ECEVİT ALPAR** Öz Sezaryen ile doğum doğal doğumun mümkün olmadığı durumlarda hayat kurtarıcı bir girişimdir. Bununla beraber diğer cerrahi operasyonlara benzer olarak birçok riskli durumu, girişim sonrası yaşanabilecek birçok sorunu ve komplikasyonu da beraberinde getirebilmektedir. Sezaryen operasyonu sonrası yaşanabilecek sorunlardan biri olan ağrı postpartum dönemde anneyi sıkıntıya sokmaktadır. Anne günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirememe, kendisinin ve bebeğinin bakımında zorlanma, anne bebek etkileşiminde gecikme gibi birçok sorun yaşayabilmektedir. Bu noktada bireylerle uzun süre birlikte olan hemşirelerin rolü büyüktür. Hemşirelerin ağrı yönetiminde bakım sürecini etkin bir şekilde kullanarak tanılama, farmakolojik ve farmakolojik olmayan ağrı giderme yöntemlerini de hemşirelik girişimlerine dahil ederek uygulamalarda bulunma ve sonuçları değerlendirmeleri önemlidir. Bu derlemede sezaryen sonrası ağrı yönetimin önemi ve ağrı yönetimine yönelik hemşirelik bakım sürecine değinilmiştir. Anahtar Sözcükler: Ağrı, ağrı yönetimi, hemşirelik, sezaryen. Post-Cesarean Section Pain and Nursing Care Abstract Caesarean section is a life-saving procedure when natural delivery is not possible. However, as with other surgical procedures, it may cause many risks related to anesthesia and surgical procedure, and many problems and complications that may occur after the intervention. Pain, which is one of the problems that may be experienced after cesarean operation, puts the mother in distress in the postpartum period. The mother may experience many problems such as not Derleme Makale (Review Article) Geliş / Received: 28.01.2020 & Kabul / Accepted: 18.06.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.681325 * Arş. Gör., Üsküdar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik Bölümü, İstanbul, Türkiye, E-posta: hulya.elmali34@gmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0003-0372-1981 ** Prof. Dr., Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul, Türkiye, E-posta: salparakademik@gmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0003-0951- 0106 267 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 being able to perform daily normal activities, difficulty in caring for herself and her baby, and delay in mother-infant interaction. It is important for nurses to use the care process effectively in pain management and to include diagnostic, pharmacological and non-pharmacological pain relief methods in nursing interventions and to evaluate the results. In this review, the importance of pain management after cesarean section and the nursing care process for pain management are discussed. Keywords: Cesarean section, nursing, pain, pain management. Giriş Fizyolojik bir durum olan gebeliğin sağlıklı sürdürülmesi kadar sağlıklı sonlandırılması da mühimdir. Doğal doğum anne ve bebeğin sağlığı açısından tercih edilen bir doğum şekli olmakla birlikte; doğal doğumun tehlikeli olduğu durumlarda sezaryen kaçınılmaz hale gelmektedir1. Sezaryen doğum; genellikle vajinal doğumun mümkün olmadığı durumlarda fetusun insizyon ile alındığı cerrahi bir işlem olarak tanımlanmaktadır2-6. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) anne ve bebeğe ait riskli durumlarda doğumun sezaryen operasyonu ile yapılmasını önermektedir. Türkiye’de sezaryen ile yapılan doğumların yıllarla birlikte arttığı belirlenmiştir. 1993 yılında %7 olan sezaryen oranı, 2018 yılında %52’ ye yükselmiştir. Riskli durumlarda yapılan sezaryen, anne ve bebek ölümlerini azaltmakta, vajinal doğum mümkün iken yapılan sezaryen operasyonları ise hem kısa hem de uzun vadeli sağlık sorunlarına neden olabilmektedir7. Sezaryen doğum diğer büyük cerrahi operasyonlara benzer olarak hem işleme hem de anesteziye bağlı olarak birçok sıkıntıyı, postpartum dönemde ise hem fiziksel hem de psikososyal sorunları da beraberinde getirmektedir8. Majör cerrahi bir girişim olan sezaryen operasyonu sonrasında meydana gelen sorunlardan biri de ağrıdır. Sezaryen sonrası yaşanan ağrı; sempatik sinir sisteminin aktivitesini artırarak epinefrin, aldosteron, kortizol düzeylerini artırmakta; metabolik aktivitede değişiklere neden olmaktadır9. Aynı zamanda anne postpartum dönemde olduğundan ağrı ve diğer komplikasyonlar nedeniyle kendi bakımında ve bebeğin bakımında da sorunlar yaşayabilmektedir. Doğum sonrası dönemde yeterli fizyolojik ve psikolojik bakımın verilmemesi; bu dönemde yaşanan eğitim eksikliği, çeşitli sıkıntılara ve komplikasyonların oluşmasına neden olabilmektedir10. Bu noktada hasta ile uzun süre 268 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 birlikte olan hemşirelerin ağrı yönetimi ve bakımda önemli sorumlulukları bulunmaktadır. Sezaryen sonrası ağrı yönetimi ve hemşirelik bakımının irdelenmesi bu derlemenin amacını oluşturmaktadır. Sezaryen Doğumun Anne ve Bebek Üzerindeki Etkileri Sezaryen anne veya bebek için artan mortalite ve morbidite riski olduğu durumlarda alternatifi olmayan önemli bir operasyondur. Sezaryen ile doğum başlangıçta ölmek üzere olan anneden bebeğin canlı olarak alınabilmesi için yapılırken günümüzde çeşitli durumlarda uygulanabilmektedir2-6. Sezaryen ile doğumun; geçirilmiş sezaryen ya da uterus cerrahisi, sistemik hastalıklar, travay ve tıbbi gereklilikler, fetal sıkıntı, fetal prezentasyon anomalileri, çoğul gebelikler, fetal anomaliler gibi pek çok nedeni olabilmektedir5,11-13. Sezaryen doğum anestezi altında gerçekleşmektedir. Annenin sağlık durumu, aciliyet, uzmanların tercihi gibi nedenler genel ve rejyonel anestezi tekniklerinin seçiminde belirleyici olmaktadır. Bu noktada en önemli faktör anne ve fetüs için güvenilir ve rahat, yenidoğanı en az etkileyecek anestezik maddelerin seçimidir13. Normal ya da sezaryen doğum fark etmeksizin her iki doğum sonucunda da anne postpartum sürece girmektedir. Bu dönem annenin ve bebeğin sağlık durumunun korunması ve geliştirilmesi anlamında önemli bir süreçtir. Sezaryen doğumdan sonra annenin bakım ihtiyaçları normal doğum yapan annelerin ihtiyaçları ile benzerdir. Ancak sezaryen, annenin ve bebeğin hayatını kurtaran önemli bir operasyon olmasına rağmen, doğum sonu dönemde bazı sorunları da beraberinde getirmektedir. Yılmaz’ın yaptığı çalışmada doğal doğum yapan annelerin kendi bakımlarını ilk sekiz saat içinde yapmaya başladıkları; sezaryen ile doğum yapan annelerin ise sekiz saatten sonra bakımlarına katılabildikleri ve hatta bazı uygulamaları doğum sonrası yirmi dört saat içerisinde hiç yapamadıkları belirlenmiştir. Kendisinin ve bebeğin bakımını sağlamada, özellikle sezaryen operasyonu geçiren annelerin çoğunluğunun sorun yaşadığı ve en çok yaşanılan sorunun ağrı olduğu, her iki doğum şeklinde de annelerin refakatçilerinden yardım aldıkları tespit edilmiştir14. Sezaryenin emzirme, anne bebek ilişkisinin gecikmesi ve sonraki doğumlarda oluşabilecek risklerin artması gibi dezavantajları bulunmaktadır. Aynı zamanda anne ölüm riski sezaryen doğumda vajinal doğuma göre dört kat artmaktadır. Sezaryen sonrası annenin iyileşme sürecinin uzaması ve psikososyal sorunlar, kendi bakımında ve bebeğin bakımında yetersizlik, hastanede kalma süresinin uzaması, emzirme güçlükleri, annede şiddetli ağrı ve buna bağlı sorunlar, anestezi 269 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 riskleri, bebekte yaralanma, bebeğin fetal distrese girmesi, emboli, komşu organ yaralanmaları ve enfeksiyonlar gibi komplikasyonlar yaşanabilmektedir4,11,15. Annenin şiddetli ağrı yaşaması nedeniyle hem iyileşme süreci uzamakta hem de kendinin ve bebeğin bakımına katılımı gecikmektedir. Amanak ve Karaçam’ın16 çalışmaları sonucunda sezaryen sonrası hastaların ameliyat yerinde ağrıya ek olarak gaz çıkaramama, dışkılamaya ilişkin sorunlar, idrar çıkışına ilişkin sorunlar, uykusuzluk, endişe gibi sorunları da yaşadıkları belirlenmiştir. Bu sorunlar da var olan ağrının artmasına neden olabileceğinden bu problemleri gidermek için de planlama ve uygulama yapılmalıdır. Sezaryen Sonrası Ağrı ve Hemşirelik Bakımı Sezaryen ile doğum sonrası, anneler şiddetli ağrıları olduğu için sıkıntılı saatler geçirebilmekte, kendi ihtiyaçlarını karşılayamamakta, emzirme ve bebeğin bakımına katılmasına kadar birçok aktiviteyi yerine getirememektedir. Çankaya’nın4 sezaryenle doğum yapmış annelerin konforunu değerlendirdiği çalışması sonucunda annelerin %78’inde ameliyat bölgesinde ağrısının olduğu ve bu durumun anne konforunu olumsuz etkilediği saptanmıştır. Yine benzer şekilde Karlström ve arkadaşlarının17 çalışması sonucunda da çalışmaya katılan bireylerin %78’inde orta ve şiddetli ağrıları olduğu belirlenmiştir. Çapık ve arkadaşlarının18 doğum sonu konfor düzeyini araştırdıkları çalışma sonucunda doğal doğum yapanların fiziksel ve sosyokültürel konfor düzeyinin sezaryen ile doğum yapanlara göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Karaman Özlü ve arkadaşlarının19 sezaryen operasyonu geçirmiş annelerle yapmış oldukları çalışmaları sonucunda çalışmadaki bütün hastaların hafiften dayanılmaz dereceye kadar farklı şiddetlerde ağrı yaşadıkları belirlenmiştir. Hem doğum sonu dönemin hem de geçirilmiş bir operasyonun getirdiği zorluklarla birlikte anne yeni doğan bakımında daha fazla problem yaşamakta ve anne bebek etkileşimi gecikmektedir. Bu nedenle ağrıya bağlı komplikasyonların gelişmemesi, annenin konforunun sağlanması ve sezaryen operasyonu sonrası en kısa sürede annenin bebeği ile ilgilenebilmesi için ağrı hissinin kontrol altına alınması önemlidir4,19. Ağrının kontrolü ve ağrı hissinin azaltılması için birçok yöntem uygulanabilmektedir. Sezaryen sonrası analjezideki amaç postoperatif ağrıyı önlemek ya da en aza indirmek olmalıdır. Sezaryen sonrası ağrı tedavisinde analjezik seçimi diğer cerrahi girişimlere göre farklılık göstermektedir. Alt abdominal bölgede benzer kesi ile yapılan diğer cerrahi 270 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 girişimlerde opioid analjezikler tercih edilmektedir. Ancak sezaryen sonrası analjezik uygulanırken anne ve bebek verilen ilaçların yan etkilerinden korunmalı, anne ile bebek ilişkisi ve verilen ilacın anne sütüne geçişi de göz önünde bulundurulmalıdır20,21. Bu nedenle farmakolojik uygulamaları desteklemek amacıyla farmakolojik olmayan yöntemler de kullanılabilmektedir. Hemşirelik Bakımı Etkili ağrı yönetiminde hemşirelerin ağrıyı doğru olarak tanılaması, izlemesi, değerlendirmesi, uygun teknikleri kullanabilmesi ve birey üzerindeki etkileri takip etmesi gerekmektedir. Kuzey Amerikan Hemşirelik Tanılama Birliği (NANDA) tarafından belirlenen hemşirelik tanılarının konfor alanında yer alan ağrı tanısı bizzat hemşirenin sorumluluğundadır. Hemşirenin hastayla diğer sağlık profesyonellerinden daha uzun süre birlikte olması nedeniyle ağrıyı tanılaması, hastanın daha önce yaşadığı ağrı deneyimlerini ve buna yönelik baş etme yöntemlerini öğrenmesi, yeni yöntemleri hastalara öğretmesi, rehberlik etmesi, planlanmış olan analjezikleri uygulaması ve sonuçları takip etmesi gibi kilit sorumlulukları bulunmaktadır. Bu nedenle hemşirelerin geliştirilmiş olan bakım girişimlerini ve bakım sürecini etkili kullanmaları sezaryen sonrası oluşan postoperatif ağrıyı yönetmede önemlidir. Tanılama: Ağrı subjektif bir olgu olduğundan tanılamada öncelikle hastanın ifadesi göz önüne alınmaktadır. Uygulanacak girişimler hastanın kendi ağrısını değerlendirmesine ve rahatlaması için neye ihtiyaç duyduğuna dayandırılması gerekmektedir. Tanılama süreci hastanın sözlü ifadesi ile birlikte ağrı hikâyesi ve ağrının belirti ve bulgularının da incelenmesine dayalı olduğundan dikkatli bir tanılamayı gerektirmektedir22. Sezaryen sonrası ağrı hikâyesi alınırken; ağrının ne zaman başladığı, ağrı sıklığı ve şiddeti, ağrının niteliği ve yeri, ağrının günlük yaşam aktivitelerini, kendi bakımını ve bebeğin bakımını nasıl etkilediği, ağrıyı artıran/azaltan durumlar, ağrıyla baş etme durumu, eşlik eden semptomlar ve hastanın ağrıyı algılayışı, daha öncesinde cerrahi bir operasyon ya da sezaryen operasyonu geçirmiş olup olmadığı değerlendirilmelidir22,23. Ağlama veya inleme, kaşların çatılması, ağrıyan bölgeyi ovma, ağrıyı azaltmak için postürü değiştirme, uykusuzluk, bitkinlik gibi ağrı belirti bulguları ve yaşamsal bulgular da ağrı hikâyesine ek olarak takip edilmelidir. Ağrı tanılamasında ağrının şiddeti ve 271 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 niteliğini belirlemeye yönelik ağrı değerlendirme ölçeklerinin kullanılması gerekmektedir22. Bu sayede subjektif bir olgu olan ağrı olabildiğince objektif hale getirilmiş olmaktadır. Planlama: Ağrı yönetiminde hemşire; tedaviye etkin olarak katılmalı, tedavi sonucunu takip etmeli, farmakolojik olmayan yöntemleri kullanarak ağrının hafifletilmesine destek olmalıdır. Bakım sürecinde başarının sağlanabilmesi için belirli zaman aralığı içerisinde gerçekçi hedefler belirlenmelidir. Daha sonrasında hastayla birlikte bakım planlanmalıdır22. Sezaryen sonrası anne hem postoperatif bir hasta hem de doğum sonu dönemde olduğundan, diğer postoperatif hastalardan farklıdır. Yapılan bir çalışmaya göre; normal doğum yapan annelerin sezaryen doğum yapanlara göre hemşirelik bakımı, rahatlama, bebekle tanışma, postpartum bakım gibi durumlardan memnuniyetlerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir24. Bu nedenle girişimlerin planlanmasında hem postoperatif hem de postpartum dönem göz önünde bulundurulmalıdır. Uygulama: Başarılı bir ağrı kontrolü için bireyin beklentilerinin belirlenmesi, bakımındaki önceliklerin saptanması ve ağrı kontrolüne bireyin katılımının sağlanması gerekmektedir. Hasta yalnızca ağrı semptomu açısından değil bütüncül değerlendirilmeli ve bakım verilmelidir. Ağrının kaynağının bulunması ve kaynağa yönelik çözüm geliştirilmesi etkili bir ağrı yönetimi sağlamaktadır. Ağrının nedeninin ve ne kadar sürebileceğinin, ağrıyı artıran ve azaltabilen durumların neler olduğunun, yapılan işlemlerin açıklanması hastayı rahatlatacaktır. Hastaya daha önce ağrısını gidermede nelerin yardımcı olduğu sorulmalıdır. Reçete edilen ilaçların uygulanması, etkililiğinin değerlendirilmesi; analjeziklere ek olarak kişiye uygun farmakolojik olmayan yöntemlerin uygulanması ve bireye öğretilmesi ağrı yönetiminde önemlidir22,25. Sezaryen majör bir cerrahi operasyon olduğundan annenin ağrısının azaltılması için hekimler tarafından çeşitli analjezikler istem edilebilmektedir. Hemşire reçete edilen ilacı uygulamadan önce anne sütünden bebeğe geçişi konusunda bilgili ve dikkatli olmalıdır. Bu noktada farmakolojik olmayan yöntemler analjezikleri desteklemek ve analjezik kullanımını azaltmak için etkili olarak kullanılmalıdır. Sezaryen sonrası ağrı yönetiminde aromaterapi, masaj/el ayak masajı, progresif gevşeme egzersizleri, müzik dinleme, Reiki gibi pek çok farmakolojik olmayan yöntem uygulanmaktadır. Aromaterapi: Aromaterapi, uçucu yağların beden ve ruh sağlığını korumak ve tedavi etmek için kullanımını araştıran bir terapi yöntemidir. Uçucu yağlar vücuda sindirim, 272 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 deri ve inhalasyon yolu ile uygulanmaktadır26,27. Literatürde aromaterapinin beden ve ruh dengesini koruduğu, gevşemeyi sağladığı, anksiyeteyi, korkuyu, ağrıyı, bulantı ve kusmayı azalttığı bildirilmektedir28-32. Utami’nin33 sezaryen sonrası ağrının azaltılması ile ilgili yaptığı çalışmada, acı portakal yağının ağrıyı azalttığını belirtilmektedir. Apryanti’nin34 yine sezaryen sonrası ağrının azaltılasında lavanta yağının etkisini araştırdığı çalışmasında aromaterapinin ağrıyı azaltmada ve beta endorfin seviyesini yükseltmekte etkili olduğu bulunmuştur. Masaj: Masaj vücudun yumuşak dokularına sistematik ve amaçlı olarak elle yapılan işlemdir. Masajla ortaya çıkan gevşeme hissi aynı zamanda zihinsel rahatlamayı da sağlamaktadır. Ağrının hafifletilmesinde masajın etkisi hem reseptörlerin uyarılmasıyla ve endorfin salınımıyla hem de kan ve lenf dolaşımını uyarmasıyla gerçekleşmektedir35. Sezaryen sonrası ağrının hafifletilmesinde el ve ayak masajının uygulandığı bir çalışmada masajın ağrıyı gidermede ve analjezik kullanımını azaltmada etkili olduğu belirlenmiştir36. Progresif Gevşeme Egzersizleri: Gevşeme teknikleri ağrı, doğum ve anksiyete gibi birçok durumda kullanılabilmekte olup kademeli olarak kasları germe ve gevşetme yöntemlerinden oluşmaktadır. Direkt ağrıyı gidermemekle birlikte gevşemeyle birlikte dikkatin ağrıdan uzaklaştırılması, kas gerginliğinin azaltılması stres ve anksiyetenin azaltılmasıyla ağrı hissi azalmaktadır. Karaman Özlü ve arkadaşlarının19 sezaryen sonrası ağrı kontrolünde progresif gevşeme egzersizlerinin ağrı üzerine etkisine baktıkları çalışmaları sonucunda gevşeme egzersizlerinin ağrı kontrolünde etkili bir yöntem olduğunu belirlemişlerdir. Müzik: Müziğin ağrı gidermedeki etkisi Kapı Kontrol Teorisi ile açıklanmakta olup aynı zamanda rahatlamayı sağlamakta ve dikkati başka yöne çekmektedir35. Müziğin sezaryen sonrası ağrı üzerine etkisinin incelendiği çalışmalar sonucunda postoperatif ağrının ve analjezik ihtiyacının azaldığı tespit edilmiştir12,37. Reiki: Reiki, enerji tedavisi ve biyo alan terapisi olarak sınıflandırılmakta ve ‘evrensel yaşam enerjisi’ anlamına gelmektedir. Reiki’ de organların elektromanyetik alanlar yoluyla iletişimde olduğu ve tıkanmış olan kanallardaki enerjinin tekrar dolaşmasına yardımcı olduğu görüşü savunulmaktadır13. Sağkal Midilli ve Eşer’in13 sezaryen sonrası 273 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 ağrının giderilmesinde Reiki uyguladıkları çalışmaları sonucunda, Reiki’ nin ağrıyı gidermede etkili olduğu belirlenmiştir. Değerlendirme: Ağrının giderilmesine yönelik uygulanan girişimlerin etkililiğinin değerlendirilmesinde hastanın girişimlerden önce ve sonra gösterdiği motor, otonomik, duyusal ve bilişsel yanıtlar kıyaslanır. Uygun ölçüm araçları kullanılarak objektif değerlendirme yapılır. Objektif ve subjektif veriler kullanılsa da karar hastanın ifadesine bağlıdır22,25. Eğer ağrıya yönelik girişimler etkili olmadıysa süreç tekrar gözden geçirilmeli ve gerekirse başlangıç noktasına dönülerek yeniden hemşirelik bakım planlaması yapılmalıdır. Sonuç ve Öneriler Sezaryen operasyonu sonrası anne hem postpartum hem de postoperatif dönemde olduğundan ağrı yönetiminin anne ve bebek açısından en güvenli yolla sağlanması; farmakolojik tedavinin farmakolojik olmayan uygulamalarla desteklenmesi hemşirelik bakımında önemli bir yere sahiptir. KAYNAKLAR 1. Eker A, Yurdakul M. Sezaryen sonrası verilen bakımın hasta memnuniyetine etkisi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2008;1(1):26-35. 2. Karabel MP, Demirbaş M, İnci MB. Türkiye’de ve dünyada değişen sezaryen sıklığı ve olası nedenleri. Sakarya Tıp Dergisi. 2017;7(4):158-163. 3. Kıyak Çağlayan E, Kara M, Cihan Gürel Y. Kliniğimizde üç yıllık sezaryen oranı ve endikasyonları. Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2020;27:50-53. 4. Ratwisch G, Çankaya S. The effect of reflexology on lactation and postpartum comfort in caesarean‐delivery primiparous mothers: A randomized controlled study. Int J Nurs Pract. 2020;26:1-12. 5. Ergöl Ş, Kürtüncü M. Bir üniversite hastanesinde kadınların sezaryen doğum tercihlerini etkileyen faktörler. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi. 2014;26-34. 274 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 6. Gözükara F, Eroğlu K. Sezaryen doğum artışını önlemenin bir yolu: “bir kez sezaryen hep sezaryen” yaklaşımı yerine sezaryen sonrası vajinal doğum ve hemşirenin rolleri. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi. 2011;89-100. 7. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye nüfus ve sağlık araştırması 2018. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü; 2019.s.115. 8. Hotun Şahin N. Seksio-Sezaryen: Yaygınlığı ve sonuçları. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2009;2(3):93-98. 9. Acar K, Acar H, Demir F, Eti Aslan F. Cerrahi sonrası ağrı insidansı ve analjezik kullanım miktarının belirlenmesi. ACU Sağlık Bil Dergisi. 2016;(2):85-91. 10. Üstgörül S, Yanıkkerem E. Postpartum dönemde kadınların psikososyal durumları ve etkileyen risk faktörleri. G.O.P. Taksim E.A.H. JAREN. 2017;3(Ek sayı):61-68. 11. Aslan Ş, Okumuş F. Primipar kadınların doğum deneyim algıları üzerine doğum beklentilerinin etkisi. HSP. 2017;4(1):32-40. 12. Şen H, Sizlan A, Yanarateş Ö, ve ark. The effect of musical therapy on postoperative pain after caesarean section. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2009;8(2):107-112. 13. Sağkal Midilli T, Eşer İ. Effects of reiki on post-cesarean delivery pain, anxiety, and hemodynamic parameters: A randomized, controlled clinical trial. Pain Management Nursing. 2015;16(3):388-399. 14. Yılmaz Ş. Vajinal yol ve sezaryenle doğum yapan kadınların doğumdan sonra kendi ve yenidoğan bakımında yaşadığı sorunlar [Yüksek Lisans Tezi]. Sivas, Türkiye. Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2002. 15. Günay İ. Sezaryen sonrası emzirme. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi. 2011;8(1):28-30. 275 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 16. Amanak K, Karaçam Z. Sezaryen ile doğum yapan kadınların postpartum erken dönemde öz bakım ve bebek bakımı konularında yaşadıkları sorunların belirlenmesi. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dergisi. 2018;28(1):17-22. 17. Karlström A, Engström‐Olofsson R, GustafNorbergh K, Sjöling M, Hildingsson I. Postoperative pain after cesarean birth affects breastfeeding and ınfant care. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 2007;36(5):430-440. 18. Çapık A, Özkan H, Ejder Apay S. Loğusaların doğum sonu konfor düzeyleri ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi. 2014;7(3):186-192. 19. Karaman Özlü Z, Soydan S, Çapık A, ve ark. Sezaryen ameliyatı olan lohusalarda progresif gevşeme egzersizlerini ağrı kontrolü üzerine etkisi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2016;19(1):58-64. 20. Hüseyinoğlu Ü, Ülker K, Temur İ, Kütük M. Elektif sezaryen doğum sonrası postoperatif ağrı gideriminde meperidin ve tramadolün karșılaștırılması: Bir prospektif randomize çalıșma. Kafkas J Med Sci. 2011;1(2):53-56. 21. Akarsu S, Şahin Ş, Kara C, Akdemir N, Değerli S. Sezaryen doğum sonrası akut postoperatif ağrının tedavisinde parenteral parasetamol ve diklofenakin karşılaştırılması. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi. 2010;7(4):262- 266. 22. Dikmen Demir Y. Ağrı ve yönetimi. In: Aştı TA, Karadağ A, eds. Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilimi ve Sanatı. İstanbul. Akademi Basın ve Yayıncılık. 2013;634-655. 23. Eti Aslan F, Öntürk ZK, Uslu Y. In: Eti Aslan F, ed. Sağlığın Değerlendirilmesi. Ankara. Özyurt Matbaacılık. 2014;47-55. 24. Özcan Ş, Aslan E. Normal doğumda ve sezaryen doğumda anne memnuniyetinin belirlenmesi. Florence Nigthingale Hemşirelik Dergisi. 2015;23(1):41-48. 25. Eti Aslan F, Çavdar İ. Cerrahi ağrı. In: Eti Aslan F, eds. Ağrı Doğası ve Kontrolü. Ankara. Akademisyen Tıp Kitabevi. 2014;204-212. 276 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 26. Baydar H. Tıbbi ve Aromatik Bitkiler Bilimi ve Teknolojisi. 5.Baskı, Isparta: Süleyman Demirel Üniversitesi Yayınları. 2016;107-108. 27. Özdemir Alkanat H. Aromaterapi. In: Başer M, Taşçı M, eds. Kanıta Dayalı Rehberleriyle Tamamlayıcı ve Destekleyici Uygulamalar.1. Baskı. Ankara. Akademisyen Tıp Kitabı. 2015;39-40. 28. Mutluay Yayla E, Özdemir L. Effect of inhalation aromatherapy on procedural pain and anxiety after needle insertion into an ımplantable central venous port catheter. Cancer Nursing. 2019;42(1):35-41. doi:10.1097/NCC.0000000000000551 29. Jun YS, Kang P, Min SS, Lee JM, Kim HK, Seol GH. Effect of eucalyptus oil ınhalation on pain and ınflammatory responses after total knee replacement: A randomized clinical trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013;2013:502727. doi:10.1155/2013/502727 30. Kim TK, Wajda M, Cuff G, et al. Evaluation of aromatherapy in treating postoperative pain: Pilot study. Pain Practice. 2006;6(4):273-277. 31. Dimitriou V, Mavridou P, Manataki A, Damigos D. The use of aromatherapy for postoperative pain management: A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Perianesthesia Nursing. 2017;32(6):530-541. 32. Lakhan SE, Sheafer H, Tepper D. The effectiveness of aromatherapy in reducing pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Research and Treatment. 2016;8158693. doi:10.1155/2016/8158693 33. Utami S. Efektivitas aromaterapi bitter orange terhadap nyeri post partum sectio caesarea. Unnes Journal of Public Health. 2016;5(4):316-623. 34. Apryanti YP. The impact of lavender aromatherapy on pain intensity and beta- endorphin levels in post-caesarean mothers. Belitung Nursing Journal. 2017;3(5):487-495. 35. Mamuk R, Dava Nİ. Doğum ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik gevşeme ve tensel uyarılma yöntemleri. Ş.E.E.A.H. Tıp Bülteni. 2010;44:137-144. 277 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 267-278 36. Abbaspoor Z, Akbari M, Najar S. Effect of foot and hand massage in post– cesarean section pain control: A randomized control trial. Pain Management Nursing. 2014;15(1):132-136. 37. Ebneshahidi A, Mohseni M. The effect of patient-selected music on early postoperative pain, anxiety, and hemodynamic profile in cesarean section surgery. The Journal of Alternative and Comp ementary Medicine. 2008;14(7):827-831. 278 H. ELMALI ŞİMŞEK, Ş. ECEVİT ALPAR IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 Yaşlılarda Polifarmasi ve Akılcı İlaç Kullanımına Aile Hekimliği Yaklaşımı Nurten ELKİN* Öz Yaşlılık büyüme ve gelişmenin devam ettiği bir ileri yaşam sürecidir. Yaşlılık ve yaşlanma tüm dünya ve ülkemiz için gittikçe önemi artan bir demografik olgudur. Bu nedenle sağlık sorunları önem kazanmaktadır. Yaşlanma ile birlikte organ fonksiyonları azalırken, kronik hastalık sayısında artış olmaktadır. Dolayısıyla bu durum çoklu ilaç kullanımını da beraberinde getirmektedir. Aynı anda en az dört ilacın kullanımı olarak tanımlanan polifarmasi, yaşlının yaşam kalitesini artırmayı hedefleyen geriatrik ve gerontolojik yönetimde güncel çalışma alanlarından birisidir. Yaşlıdaki ilaç tedavisinin de temel amacı, yaşlının akut ve kronik hastalıklarının tedavisi, bağımlılıklarının önlenmesi ya da en aza indirgenmesi ve yaşam kalitesinin maksimum düzeye çıkarılmasıdır. Bu nedenle yaşlı hastaya kullandığı her ilaç tıbbi açıdan gerekli olduğu takdirde ilaç sayısında kısıtlamaya gidilmeksizin tedavi planı uygulanabilir. Zorunlu ilaçların reçete edilmesi ve kullanılması dışında akılcı ilaç kullanımı yaklaşımı benimsenmelidir. Akılcı ilaç kullanımı; bireylerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozda en düşük maliyetle ve basit bir kullanım yoluyla kullanabilmelerini sağlamaktır. Çalışmanın amacı; özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunulduğu Aile Sağlığı Merkezlerinde çalışan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının; hizmet verdikleri kayıtlı yaşlı nüfusun geriatrik değerlendirmelerini periyodik olarak yapmaları ve bu değerlendirme kapsamında hastanın kronik hastalıkları belirlenerek ve kayıt altına alınarak yaşlıların kullanmaları gereken ilaç tedavilerinde akılcı ilaç kullanım prensiplerine göre hastaya, yakınına ya da bakım veren kişi ya da kuruma gerekli bilgilendirme ve danışmanlıkların yapılması konusunda farkındalık oluşturmaktır. Derleme Makale (Review Article) Geliş / Received: 21.11.2019 & Kabul / Accepted: 13.05.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.649423 * Dr. Öğr. Üyesi, İstanbul Gelişim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Gerontoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye, nelkin@gelisim.edu.tr ORCID http://orcid.org/0000-0002-9470- 2702 279 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 Anahtar kelimeler: Polifarmasi, yaşlı, akılcı ilaç kullanımı. Family Medicine Approach to Polypharmacy and Rational Drug Use in the Older People Abstract Old age is an advanced stage of growth and development. Aging and old age are an increasingly important health problem for the world and our country. With aging, organ functions decrease and the number of chronic diseases increases. Therefore, this situation brings with it the use of multiple drugs. Polypharmacy, a term defined as the use of at least four drugs at the same time, is an important issue in geriatric management which aims to improve the quality of life of the older people. The main purpose of drug treatment in the older people; treatment of acute and chronic diseases of older people, prevention or minimization of addictions and maximizing quality of life. Therefore, if it is required medically, the patient should take the required number of drug treatments; but it must be noted that rational use of drugs is appropriate. Rational drug use; according to the clinical findings and the characteristics of individuals to provide the appropriate drug, appropriate time and dose at the lowest price and with the easiest way. Our main goal in the older individual is not to reduce or cut the number of drugs used; appropriate drug or drug group, with appropriate way, appropriate time, with well informed by professionals and follow-up to use. The aim of this study; raising awareness of especially family physicians and family health personnel working in Family Health Centers where primary health care services are provided; in the geriatric evaluations of the older population they serve, periodically and within the scope of this evaluation, the patient should be identified and recorded with their chronic diseases and used in drug treatments; also raise awareness about the necessary information and counseling to the patient, relative or caregiver or institution according to rational drug use principles. Keywords: Polypharmacy, older people, rational drug use. Giriş Yaşlanmaya bağlı organ rezervlerinde azalma ve fizyolojik olarak çoğu organda işlevsel bir gerileme görülmektedir. Bu işlevsel gerileme hızı ve düzeyi bireyler arasında ve aynı bireydeki organlar arasında değişkenlik gösterebilmektedir1. Yaşlanmaya bağlı gelişen bu fizyolojik ve patolojik değişiklikler bireylerin, çoğunlukla birden fazla hastalık, hastalık ve tedavi komplikasyonları ile karşı karşıya kalmalarına neden olmaktadır. Dolayısıyla yaşlı bireydeki bu çoklu hastalık varlığı; polifarmasi uygulamalarını 280 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 kaçınılmaz hale getirmektedir2. Polifarmasi, literatürde çoklu veya aşırı ilaç tüketimi olarak tanımlanmıştır3. Yaşlılardaki çoklu ilaç kullanımı, doğru tedavi yaklaşımları uygulandığında, yan etkileri takip edilerek kontrol altına alındığında çoklu hastalıkların (komorbidite) tedavisinde son derece etkilidir. Fakat bununla birlikte polifarmasi yaşam kalitesinin düşmesine, sağlık harcamalarının artmasına, hasta uyumunda azalmaya ve hatta ölümlere de neden olabilmektedir4,5. Yaşlı bireyler ilaçlara bağlı yan etkiler konusunda daha hassas ve savunmasızdır4. Bu makalede yaşlılık döneminde polifarmasi ve akılcı ilaç kullanımına yönelik sağlık hizmetlerinde sunulabilecek önerilere yer verilecektir. Yaşlılık Döneminde Polifarmasi Polifarmasi bir günde dörtten fazla ilacın kullanılması ile tanımlanan bir durum olmakla birlikte tedavi planında ilacın sayısından ziyade tedavi rejimine ve hedefe odaklanmak reçete yönetiminin temel ilkesidir. Buna karşın polifarmasi geriatrik bir sendrom olarak görülmekte olup ileri yaş ile birlikte artmakta ve ülkeler arasında da değişkenlik göstermektedir. Özellikle 75 yaşın üzerindeki yaşlılarda bu oranın yaklaşık %35-40 civarında olduğu bilinmektedir5. Yaşlılarda mevcut ilaç rejiminin öngörülmeyen bir etkisini telafi etmek için yeni bir ilacın yazılması ve tedaviye eklenmesi olağandışı bir durum olmayıp buna “reçete kaskadı” denilmektedir. Polifarmasinin nedenleri değerlendirildiğinde karmaşık ve çok yönlü bir tablo ile karşılaşılmaktadır6-8: Polifarmasinin Nedenleri Hasta İle İlişkili Nedenler ● Bilişsel sorunlar ● Fonksiyonel yetersizlik ● Yeti kayıpları ● Eğitim düzeyi ● Reçetesiz ilaç kullanımı ● Bitkisel tedavilerin hekime haber vermeden ve bilinçsiz kullanımı 281 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 ● Yaşlının birden çok hekime gitmesi Bakımveren ve Aile Üyeleri İle İlişkili Faktörler ● Yaşlı için çok sayıda ilaç reçete edilmesinin onun sağlığı ile daha yakından ilgilenmek anlamına geldiği algısı, ● Farklı semptomlar için yaşlıya çok sayıda farklı ilaç vermek, ● Bakım verilen yaşlı için komşu, arkadaş ve yakınlarının önerisi ile ilaç kullanma eğilimi, ● Önceden reçete edilmiş ilaçların yaşlı birey ya da yakını tarafından tekrar reçete edilmesinin istenilmesi, ● Tedbir olarak çok sayıda ilacın reçete ettirilerek evde depolanması ve dolayısıyla hekim önerisi olmadan kullanılmasıdır. Sağlık Profesyonelleri İle İlişkili Faktörler ● Yaşlının öyküsünün alınması sırasında eksik bilgiler bulunması ● Reçete kaskadı ve semptomatik tedavi için hayati öneme sahip olmayan ve bırakılacak çok sayıda ilaç reçete edilmesi ● Geriatrik sendrom tablolarının net ve açık bir şekilde okunamaması ● İyatrojenik tablolar ● Medula sistemi ve reçeteleme düzeneklerinin entegre hale getirilememesi Tedaviye Uyum ve Polifarmasi Yaşlı bireylerde ilaç uyumunu etkileyen birçok unsur olup bunların bilinmesi ve yaşlıya ya da bakım verene gerekli bilgilendirme ve danışmanlığın verilmesi son derece önemlidir. Yaş, cinsiyet, eğitim durumu, medeni durum, ırk, kültürel özellikler, inançlar ve değerler, yalnız yaşama, sosyal destek gibi sosyal özellikler, görme ve işitme gibi duyularda meydana gelen değişiklikler, kronik hastalıkların sayısı, komorbidite, çok sayıda ilaç kullanımı, ilaç yan etkilerinin olacağı kaygısı, depresyon ve stres gibi öz bakımını yerine getirmesini engelleyici durumlar tedaviye uyumu etkileyen etmenlerdir. Çok sayıda kronik hastalığı olan, birden fazla sağlık kurumuna başvuran, çok sayıda ilaç reçete edilen, karmaşık tedavi planı uygulanan hastalarda ve alkol alışkanlığı olan yaşlı 282 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 bireylerin tedaviye uyumları daha güç olmaktadır. Kullandığı ilaç bilgisine sahip olmayan, sosyal güvencesi olmayan, yalnız yaşayan sosyal desteği olmayan bireylerde de tedaviye uyum zor olabilmektedir. Bunun dışında hastayı takip eden tek bir hekimin olmaması, hasta hekim iletişiminde yaşanan zorluklar ve evde bakım hizmetlerinin kurumsallaşmasındaki yetersizlikler gibi durumlarda yine tedaviye uyumu zorlaştırmaktadır. İlaç prospektüslerini inceleyerek aşırı kaygı nedeniyle tedaviyi terk etme ya da yarım bırakma da olabilecek sorunlardandır9-12. İlaç tedavisine uyumu artırmak ve güvenli kullanımı sağlayabilmek için bazı risk etmenlerinin bilinmesi önemlidir. Örneğin, yaşlı bireyin ilaç dozunu almayı unuttuğunda ne yaptığı, kullandığı ilaçların yan etkilerini bilip bilmediği, hangi yan etkilerde sağlık kurumuna başvurabileceği, önerilen ilaçların kullanım amacını ve ilaç kullanım süresini bilip bilmediği, bu ilaçları daha önceden kullanıp kullanmadığı, ilaç kullanımını hatırlatıcı not, alarm veya ilaç kutusu gibi yardımcılardan yararlanıp yararlanmadığı sorulmalıdır. Aynı şekilde, sosyal güvence durumu, ilaçları bütçesinden karşılıyorsa maddi sıkıntı yaşayıp yaşamadığı ve son olarak da ilaç tedavisinden sonra kendini daha iyi hissedip hissetmediği ve tedaviye cevabı sorulmalıdır9,12. Ülkemizde hekim kontrolü olmadan ve reçetesiz ilaç kullanımı sık görülen bir durumdur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yaşlıların ilaç almalarında %52,6’sının hekim, %21,1’inin kendi isteği, %13,2’sinin arkadaş, %7,9’unun eczacı, %5,2’sinin komşu önerisi olduğunu bulmuşlardır13. Bu şekilde alınan ve ilaç dışı olarak adlandırılan takviyeler mevcut ilaçlarla etkileşime girebilir ve basit bir alerjiden ölüme kadar birçok ağır komplikasyona neden olabilirler. Bu nedenle, hastaya ilaç dışı olarak adlandırılan takviyeleri kullanıp kullanmadığının sorgulanması önemlidir14. İlaç tedavisine yanıtta bireyin kronolojik yaşından çok fizyolojik yaşı önemlidir. Fizyolojik değişikliklerin şiddetine göre ilaç tedavisine yanıt ve riskler de değişebilmektedir. Yaşlılıkta görülen bu fizyolojik değişiklikler ilaç farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkilemektedir. Yaşlı bireylerde; mide asit sekresyonunda, mide sıvısı miktarında, mide kan akımında, mide-bağırsak motilitesinde, mide boşaltım hızında, tükürük salgısında, kan alımında, deri turgorunda azalma, yağ dokusunda ile derideki keratinize hücrelerdeki artma ilaçların farmakokinetiğini etkiler. Farmakodinamik açıdan ise hedef organlarda meydana gelen patolojik değişiklikler ilaçlara verilen yanıtı etkiler. Organlardaki reseptörlerin ilaçlara daha duyarlı ya da duyarsız olmasına bağlı olarak reseptörler bazı 283 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 ilaçlara normal yanıt verirken bazılarına verdikleri yanıt azalabilir. Bu durum yaşlı bireylerin ilaçlardan yararlanışı ya da toksikasyon riskini artırabilir. Bu değişimlere ek olarak ilaç reaksiyonları, besin ilaç etkileşimleri gibi tablolar da yaşlılar için akılcı ilaç kullanımı ve onlarla ilk elden temasta bulunan birincil basamak hekimlerin bu konuya özen göstermelerini önemli bir konu haline getirmektedir15. İlaç reaksiyonu; ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimi olarak iki şekilde görülür. İlaç-ilaç etkileşimi bir ilacın başka bir ilaçla birlikte kullanıldığında ortaya çıkan reaksiyonudur. Kullanılan ilaç sayısı, deneyimlenmiş ilaç reaksiyon öyküsü, 4 ve üzerindeki komorbit durum, karaciğer hastalığı, kalp yetersizliği, böbrek hastalığı, bilişsel bozukluk, yalnız yaşama, tedaviye uyumsuzluk öyküsü, tanılanmış psikiyatrik bozukluk, madde kötüye kullanım öyküsü ve antikoagülanlar ile insülinler gibi yüksek riskli ilaçların kullanımı durumları yaşlıda ilaç reaksiyonu riskine neden olan etmenler olarak sayılabilmektedir9,15. İlaç-hastalık etkileşimi ise bazı ilaçların bazı hastalık varlığında kullanıldıklarında yol açtıkları olumsuz etkilerdir. Örneğin; nonsteroid anti inflamatuar ilaçların hipertansiyon hastalarında kullanımında; kan basıncı artışına, peptik ülser vakalarında kullanıldıklarında; gastrointestinal kanamalara neden olabilecekleri gibi16. İlaç- besin etkileşimi; ilaç-besin etkileşimleri yaşlı bireylerde ciddi hastalık ve ölüm nedenleri arasında sayılmaktadır. Bazı besinlerin kullanımı ya da yetersizliği ilaçların biyoyararlanımını artırarak ya da azaltarak istenmeyen etkilere neden olmaktadır9,15. Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımına yol açan problemler sonucunda önleyici bir yaklaşım olarak akılcı ilaç kullanımına duyulan bir ihtiyaç ortaya çıkmıştır. Yaşlılarda akılcı ilaç kullanımında uygulanan tedavi rejimi endikasyon, uygunluk, minimum etkin doz, zamanlama, etkinlik, yan etkiler, toksisite ve ilaç-ilaç etkileşimi açısından ayrı ayrı değerlendirilmeli ve bu işlem periyodik olarak yapılmalıdır16. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tanımına göre; akılcı ilaç kullanımı; “bireylerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozda en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleridir”. Akılcı ilaç kullanımı, hastaya doğru tanının konmasını, tedavi seçenekleri arasından etkinliği kanıtlanmış ve güvenilir tedavinin seçilmesini, hastaya açık, net ve anlaşılır bilgiler vererek tedaviye başlanması ve tedavinin sonuçlarının 284 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 izlenmesi ve değerlendirilmesini içermektedir. Yaşlılarda akılcı ilaç kullanımına ilişkin önerileri şu şekilde özetlenebilir: ● Yaşlı bireyde tedavi doğru tanıya dayanmalı, ilaç tedavisinin gerekli olup olmadığı, sigara ve alkol alışkanlığı değerlendirilmeli, önerilen ilaçların farmakolojik özellikleri bilinerek, birden çok ilaç kullanılacaksa birbirleri ile etkileşimleri bilinmeli, ilaç tedavisinde uygun hasta, uygun ilaç, uygun doz, uygun veriliş yolu, uygun etki/yanıt, uygun zaman ve doğru kayıt ilkelerine uyulmalıdır. ● Tedaviye mümkün olduğunca düşük doz ile başlanarak yavaş yavaş artırılmalı ve yaşlının uyumunu kolaylaştırmak için tedavi planı olabildiğince basit olmalıdır. ● Yaşlı birey ve bakım veren kişi ilaç tedavisinin amacı, gerekliliği ve olası yan etkileri konularında eğitilmeli, yutma güçlüğü olan yaşlılarda aspirasyon riskini önlemek için tablet formundan ziyade toz şeklinde ya da ağız yoluyla alınacak ilaçların bol suyla oturur pozisyonda almaları sağlanmalıdır. ● Yaşlıda doku elastikiyetinin azalması doku zedelenmesine neden olabileceğinden intramüsküler ve subkutan enjeksiyon uygulamalarından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır8-10. Yaşlılık Döneminde Kimi Riskli İlaç Grupları ve Akılcı İlaç Kullanımı Sağlık Bakanlığı’nın yaşlılar üzerinde yaptığı bir araştırmaya göre, ülkemizdeki 65 yaş üzerindeki yaşlıların; %90’ında genellikle bir, %35’inde iki, %23’ünde üç ve %14’ünde dört veya daha fazla kronik hastalığın bir arada bulunduğu belirtilmektedir14. Söz konusu kronik hastalıklar nedeniyle risk arz eden kimi ilaç gruplarından bazılarına yönelik öneriler sıralanacaktır: Antikolinerjik ve Sedatif İlaçların Akılcı Kullanımı: Antikolinerjik ve yatıştırıcı ilaçların uzun süreli kullanımı, kötüleşen biliş ve fiziksel işlev düşüşü ile ilişkilidir. İlaç azaltma (deprescribing), yaşlı kişilerde çeşitli sağlık sonuçlarını potansiyel olarak iyileştirirken, çoklu ilaçları en aza indirmeye yardımcı olabilecek önerilen bir müdahaledir16. Yaşlılara antikolinerjik ve yatıştırıcı ilaçlar reçete edilirken hekimin kar-zarar dengesini gözetmesi, ilaç dozları ve etkilerini yakından izlemesi gerekir. 285 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 Ağrı Kesici İlaçların Akılcı Kullanımı: Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkilere sahiptir, ancak antiplatelet aktiviteye sahip değildir, kanama süresini etkilemez ve gastrointestinal (GI) sistem için toksik değildir. NSAID'ler, hafif ila orta derecede kronik ağrının tedavisinde, özellikle enflamatuar bir bileşeni olan durumlarda etkilidir. Bununla birlikte, yan etkiler yaşlı bir yetişkine reçete edilmeden önce düşünülmelidir. NSAID'ler, önemli morbidite ve mortaliteden sorumlu olan bulantı, ishal ve mukozal hasar (GIS erozyonları, ülserler, perforasyonlar, kanama) dahil olmak üzere bir dizi GIS toksisitesine neden olabilir. Hastaların yüzde otuzunu NSAID tedavisi ile ilgili dispepsi şikayet edecek ve NSAID kullanıcılarının % 15 ila % 30'u mide veya duodenum ülseri kanıtı gösterecektir17. NSAID'ler, bu ajanları alan hastaların % 5'inde ortaya çıkan renal toksisite ile de ilişkilidir. Yaşlı yetişkinler, genç hastalardan daha fazla böbrek toksisitesi riski altında olabilir. Hem seçici olmayan hem de seçici COX-2 inhibitörlerinin böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olduğu gösterilmiştir, Kreatinin klerensi 30 mL / dk'dan az olan hastalarda NSAID'lerden kaçınılması önerilir. NSAID ayrıca kardiyovasküler risklerle de ilişkilidir. Çalışmalar, hem seçici hem de seçici olmayan NSAID'lerin kalp yetmezliği riskini arttırdığını ve kalp yetmezliği semptomlarını şiddetlendirdiğini göstermiştir. Ayrıca COX-2 seçici NSAID'lerinin büyük vasküler olaylar riski taşıyan hastalarda protrombotik aktiviteye sahip olabileceğine dair kanıtlar vardır. Bu nedenle, yaşlı bir hastanın kardiyak komorbiditeleri NSAID'ler başlamadan önce dikkatle düşünülmelidir18-22. Antidepresan İlaçların Akılcı Kullanımı: Trisiklik antidepresanların (TSA), SSRİ'lerin ve SNRI'ların yaşlı erişkinlerde artan yan etkileri olduğu bilinmektedir. TSA'lar oldukça antikolinerjiktir ve bilişsel disfonksiyon, sedasyon ve ortostatik hipotansiyona yol açabilir. Tüm TSA'lar, düşük doz doksepin hariç olmak üzere, yaşlı erişkinlerde potansiyel olarak uygun olmayan ilaçlar olarak Beer listesine dahil edilmiştir23. Antikonvülzan İlaçların Akılcı Kullanım: Yaşlı yetişkinlerde karbamazepin gibi daha eski antikonvülsanlardan kaçınılmalıdır çünkü hiponatremi riskini arttırırlar. Belirtilen ilk basamak tedavi olduğu durumlarda insidansı azaltmak için en düşük etkili doz kullanılması yan etkileri önleyebilir. Gabapentinoidler yaşlı erişkinlerde başlatıldığında, düşük bir dozda başlatılmalıdır (standart 3-3 günde bir dozlamaya tolere edildiği gibi her 3-4 günde bir 100 mg ile yatmadan önce 100 mg öneririz) ve yan etkiler dikkatle 286 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 izlenmelidir. Gabapentinoidlerin en yaygın yan etkileri baş dönmesi, uyku hali, yorgunluk ve kilo değişiklikleridir24. Bununla birlikte, gabapentinoidlerin reçete oranlarının özellikle son yıllarda üç kata yakın arttığını belirtmekle birlikte bu ilaçların solunum depresyonu üzerinde ek etkilere sahip olabileceğini gösterdiğinden, 65 yaşından büyük yetişkinlerin ve çoklu komorbiditesi olanların kullanımında temkinli olması gerektiği ve zorunlu olmadığı durumlarda tercih edilmemesi önerilir25. Sonuç ve Öneriler Yaşlı sağlığı hizmeti veren tüm birimlerde özellikle de birinci basamak sağlık hizmetinin sunulduğu aile sağlığı merkezlerinde aile hekimleri tarafından hastaların tedavi planları incelenerek; polifarmasi ve akılcı ilaç kullanımının ilkeleri önemsenmelidir. Bu yaklaşım akut ve kronik hastalıkların tedavi ve kontrolünde, hastanın morbidite ve mortalitesinde, yaşam kalitesinde ve tedavi maliyetinde etkin rol oynayacaktır. Aile hekimleri hastanın tedavisini düzenlerken; alacağı ilaç sayısının mümkün olduğunca sınırlandırılması, ilaç dozunun bireysel özellikleri de göz önünde bulundurularak yaşlının özelliklerine göre planlanması, tedavinin yapısına uygun olarak mümkünse düşük dozla başlanarak kademeli artışın sağlanması, tedaviye yeni başlanacak hastalarda gerekli geriatrik değerlendirmenin tam yapılması, devam edilen tedavilerde ilacın erken dönem ve geç dönem yan etkileri ve komplikasyonları dikkatle değerlendirilerek bireye ya da bakım veren kişiye gerekli bilgilendirmelerin yapılması önemlidir. Ayrıca hasta her muayeneye geldiğinde, reçetesiz ilaçlar da dâhil kullandığı tüm ilaç ve takviye ürünlerin sorulması ve görülmesi, yazılacak ilaçların klinik endikasyonundan emin olunması da diğer önemli konulardır. İlaçların sıvı formülasyonları veya olanak varsa günde tek uygulamalı olanların tercih edilmeleri, sedasyon yapan, sakinleştirici özelliği olan ilaçların kişinin günlük yaşamındaki faaliyetlerini etkileyebileceğinden dolayı dikkatle önerilmesi ve tüm bu etkileşimlerin sağlanabilmesi için hekim ile hasta ve/veya bakımveren arasında iyi bir iletişimin sağlanması önemlidir. Aile hekimliği sistemi kapsamında hekimin kendisine kayıtlı bir nüfusa hizmet vermesi dolayısıyla başvuran tüm hastaların bireysel, sosyodemografik, tıbbi bilgi ve öykülerine sahip olması hastaya sunacağı koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon olmak üzere tüm hizmetlerde önemlidir. Bu durum yaşlı bireyin alacağı her türlü tedavi ve tedavi amacıyla düzenleyeceği reçetelerin etkin olması ve hastaya maksimum yararı sağlaması 287 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 konusunda önemli bir ayrıcalıktır. Akılcı ilaç kullanımının bu sistem içinde çok daha rahat uygulanabileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Navaratnarajah A, Jackson SHD. Thephysiology of ageing. Medicine. 2017;45:6- 10. 2. Mortazavi SS, Shati M, Keshtkar A, Malakouti SK, Bazargan M, Assari S. Defining polypharmacy in the elderly: a systematic review protocol. BMJ Open. 2016;6:e010989. 3. Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and Medicines Optimisation: Making it Safe and Sound. first ed.,The King’s Fund, UK 2013. 4. Secoli SR. Polypharmacy: interaction and adversere actions in the use of drugs by elderly people. RevBrasEnferm. 2010;63:136-40. 5. Kaboli PJ, McClimon BJ, Hoth AB, Barnett MJ. Assessing the accuracy of computerized medication histories. Am J Manag Care. 2004;10:872-877. 6. Gelal A. Yaşlılarda ilaç kullanımını etkileyen farmakodinamik değişiklikler. Türk Geriatri Dergisi. 2006;özel sayı:33-36. 7. Bahat G, Akpınar TS, Tufan F, et al. Yaşlılarda akılcı ilaç kullanımı. J. Gerontol Geriatrik Arş. 2012:1(1):104-109. 8. Akan P, Erdinçler D, Tezcan V, Beğer T. Yaşlıda ilaç kullanımı. Türk Geriatri Dergisi 1999;2:33-8. 9. Karadakovan A. Yaşlı Sağlığı ve Bakım. Ankara: Özyurt Basımevi, 2014. 10. Işık AT, Doruk H, Mas MR. Yaşlılarda ilaç kullanım ilkeleri. Klinik Gelişim Dergisi. 2004;17(2):25-31. 11. Doshi JA, Shaffer T, Briesacher BA. National estimates of medication use in nursing homes: findings from the 1997 medicare current beneficiary survey and the 1996 medical expenditure survey. J Am GeriatrSoc. 2005;53:438-443. 288 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 12. Arslan Ş, Atalay A, Gökçe-Kutsal Y. Yaşlılarda ilaç tüketimi. Türk Geriatri Dergisi. 2007;3(2):56-60. 13. İskit BA. Akılcı ilaç kullanımı. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi. 2006;15(7):4-5. 14. Yeşil Y, Cankurtaran M, Kuyumcu ME. Polifarmasi. Klinik Gelişim Dergisi. 2012;25(3):18-23. 15. Azad N, Tierney M, Victor G, et al. Adverse drug events in the elderly population admitted to a tertiary care hospital. J HealthcManag. 2002;47:295-306. 16. Schwan J, Sclafani J, Tawfik VL. Chronic Pain Management in the Elderly. Anesthesiology Clinics. 2019;37(3):547-560. doi:10.1016/j.anclin.2019.04.012 17. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology. 2000;119(2):521–35. 18. Shimp LA. Safety issues in the pharmacologic management of chronic pain in the elderly. Pharmacotherapy. 1998;18(6):1313–22. 19. Morales E, Mucksavage JJ. Cyclooxygenase-2 inhibitor-associated acute renal failure: case report with rofecoxib and review of the literature. Pharmacotherapy. 2002;22(10):1317–21. 20. Gloth FM. Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and nonopioids. J Pain. 2011;12(3 Suppl 1):S14–20. 21. Schmidt M, Lamberts M, Olsen A-MS, et al. Cardiovascular safety of non- aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2016;37(13):1015–23. 22. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769–79. 23. Coupland CA, Dhiman P, Barton G, et al. A study of the safety and harms of antidepressant drugs for older people: a cohort study using a large primary care database. Health Technol Assess. 2011;15(28):1–202, iii-iv. 289 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 279-290 24. Straube S, Derry S, Moore RA, et al. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy and safety from company clinical trial reports. Rheumatology (Oxford). 2010;49(4):706–15. 25. Johansen ME. Gabapentinoid use in the United States 2002 through 2015. JAMA Intern Med. 2018;178(2):292–4. 290 N. ELKİN IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 Yönetici Hemşirelerin Örgüt Kültürünün Oluşumundaki Rolü Melek KARATUZLA* Öz Örgüt kültürü bir kurumun var olmasından itibaren oluşan ve şekillenen, bazı durumlar karşısında da değiştirilmek zorunda kalınan yönetim felsefesidir. Bu felsefenin oluşumunda en önemli görev ve sorumluluk kurum yöneticilerindedir. Bu çalışmanın amacı kurumsal bağlılığı artırmada hastanelere özgü kimlik, kültür ve felsefeyi barındıran örgüt kültürünün oluşturulmasında, yönetici hemşirelerin rolünü literatür doğrultusunda incelemektir. Bu bağlamda hemşire, örgüt kültürü, yönetici hemşire ve yönetim anahtar kelimeleri ile tez, makale ve kitaplar taranmıştır. Sonuç olarak, yönetici hemşirelerin hastanenin örgüt kültürünün oluşturulmasında etkin rol almalarının, hemşirelerin motivasyonu, iş doyumu, sunmuş oldukları hizmet ve bakımın niteliği gibi önemli faktörler üzerinde etkili olduğu söylenebilir. Anahtar Sözcükler: Hemşire, yönetici hemşire, örgüt kültürü, yönetim. The Role of Executive Nurses in the Development of Organizational Culture Abstract Organizational culture is the management philosophy that is formed and shaped since the existence of an institution and has to be changed in some cases. The most important duty and responsibility in the formation of this philosophy is in the institution managers. The aim of this study is to examine the role of administrative nurses in the establishment of an organizational culture that includes hospital-specific identity, culture and philosophy in enhancing corporate loyalty. In this context, nurses, organizational culture, executive nurse and management keywords, thesis, articles and books were scanned. As a result, it can be said that the role of administrative nurses in the formation of the organizational culture of the hospital is effective on Derleme Makale (Review Article) Geliş / Received: 10.03.2020 & Kabul / Accepted: 30.05.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.701491 * Öğr. Gör., Beykent Üniversitesi, Meslek Yüksekokulu, Anestezi Programı, İstanbul, Türkiye, E-posta: melekkaratuzla@beykent.edu.tr ORCID https://orcid.org/0000-0003-4727-3121 291 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 important factors such as the motivation of the nurses, job satisfaction, the quality of the service and care they offer. Keywords: Nurse, nurse manager, organization culture, management. Giriş Her ülkenin sağlık sisteminde ayrı bir öneme sahip olan hastaneler birincil işlev bakımından tedavi bakım hizmeti sunar. Bir toplumda sağlıklı ve hasta bireylerin sağlığının korunması, geliştirilmesi ve devamlılığının sağlanması ile birlikte hastalık durumunda iyileştirilmesi gibi önemli görevler üstlenen hastaneler, yönetim açısından sağlam ve kaliteli olmalıdır1. Aynı zamanda hastaneler örgüt bazında hem kamusal liderlerle hem de toplumun baskın gruplarıyla karşılıklı etkileşimde olan kurumlardır. Bu bağlamda hastanelerin yönetimi oldukça zor ve karmaşıktır. Ancak dünya nüfusundaki hızlı artış, ortalama yaşam süresinin uzaması, sağlık bilgi seviyesinin ve paralelinde sağlık gereksinimlerinin artması, sağlık turizminin yaygınlaşması ve sağlık teknolojisinin ilerlemesi gibi sebepler hastane yönetiminin etkin, verimli ve kontrollü sağlanmasını gerekli kılmaktadır2. Etkin bir hastane yönetiminde hemşirelik hizmetlerinin varlığı yadsınamaz bir gerçektir. Bu durum hastanelerde hemşirelik hizmetlerinin doğru ve iyi bir şekilde yönetilmesinin gerekliliğini vurgulamaktadır1. Hastanelerin en kalabalık iş gören kitlesini oluşturan hemşireler sundukları kaliteli sağlık hizmeti ve hizmet alıcılarının memnuniyeti açısından örgüt başarısında büyük rol oynamaktadır. Ancak çalışma koşulları ve fiziki şartları iyi olmayan hemşirelerin kuruma karşı bağlılıkları olumsuz etkilenmekte ve bu da işten ayrılma niyetlerini artırmaktadır1,3. Bostan ve Köse’nin (2011) üniversite hastanesinde çalışan 131 hemşire üzerinde yaptığı çalışmada, çalışma ortamlarının hemşirelerin fiziksel sağlıklarını gözetecek düzeyde olmadığı ve bu durumun hemşirelerin işten ayrılma düşüncelerini etkilediği sonucuna ulaşmıştır1. Hemşirelik hizmetlerinin iş yükü ve sorumluluklarının fazla olması hastane yönetiminin önemli bir kolu olan hemşirelik hizmetleri yönetim süreçlerine, değişken ve kompleks özellik kazandırmaktadır. Kuruma olan bağlılık ve kurumun kendine özgü kültür ve felsefesinin benimsenmesi kurumun her hemşiresi için gerekliliktir. Sorumlulukları ve 292 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 görevlerin yüklediği ağırlık, kuruma olan bağlılık sayesinde iş tatmini, işi severek yapma ve motivasyona dönüşecektir4. Bu çalışmanın amacı, kurumsal bağlılığı artırmada hastanelere özgü kimlik, kültür ve felsefeyi barındıran örgüt kültüründe yönetici hemşirelerin rolünü literatür doğrultusunda incelemektir. Örgüt Kültürü Örgüt üyelerinin legal ve illegal iletişimi ile oluşmuş sosyal durum ve bu sosyal durumun bir sonucu niteliğinde oluşan kültürel yapı, kişilerin kendi ortamlarındaki davranışlarıyla sosyal bir gerçekliğe dönüşür. Bu sosyal durum bireylere ortak yaşam alanları sunarak kendi dünyalarının dışına çıkmalarını sağlar. Bununla birlikte bu sosyal yapı kişilere iş dünyasıyla ilgili konular, stratejiler, terimler ve planlar gösterir. Bu sayede çalışanlar aynı konular, kavramlar vb. ile ortak kültür ve değerlerin içinde sosyal alanlarını belli bir düzen içinde kurabilmektedirler. Aynı zamanda bu sosyal alan kişilerin farklı uyaranlara oluşturdukları cevapları da şekillendirmektedir. Buna göre örgüt kültürü kişilerin örgütten önceki yaşamlarına benzer örgüt içinde yeni bir sosyal alan oluşturmaları denebilir5,6. Tanım yapılacak olursa örgüt kültürü, kurum çalışanlarının belli bir zaman diliminde oluşturdukları kurum gelenekleri, artefaktları, kavramları ve normlarının tamamı şeklinde tanımlanabilir7. Bir başka tanıma göre ise örgüt çalışanlarının kurum içi bütünleşme ve kurum dışı uyumlaştırma problemlerine çözüm yolları ararken, oluşturduğu, geliştirdiği, kurum için kabul edilebilir, kuruma kabul edilen yeni üyelere belirli şekillerde öğretilebilen kavramlardır8,9. Kültür bir organizasyonun kişilik ve kimliğini temsil eder ve hem çalışanların memnuniyeti hem de organizasyonun başarısı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Örgüt kültürü bir organizasyonu bir arada tutan sosyal bir bütünleştiricidir10. Örgütsel hedeflere ulaşmada ilk olarak yapılması gereken, çalışanları bu hedefe yönlendirmektir. Çalışanların örgütle bağ kurması, bütün organizasyonlarda etkinlik açısından önem arz eder. Örgütün içsel ve dışsal unsurlarla uyumunu sağlayan ise organizasyona özgü kültürdür. Örgüte ait gelenekler, normlar ve kültürel özelliklerini içselleştiren yani örgüt içi ve örgüt dışı unsurlara uyum sağlayan çalışanlar, yöneticinin beklentilerine katkıda bulunabilir11. Sonuç olarak örgütsel bağlılığı olan, yüksek performans sergileyen ve etkin çalışanların bulunduğu örgütün hizmet kalitesi de artacaktır1. 293 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 Organizasyonlar farklı kültür desenlerine sahip çalışanlardan oluşmaktadır. Bu çalışanlar, mesleki görevleri doğrultusunda belli ölçütlerle bir araya gelerek, oluşturdukları grubun doğal bir sonucu olarak diğer organizasyonlardan farklı yeni bir ortak inanç ve değerler sistemi meydana getirebilmektedirler4,12. Sahip oldukları kültürden farklı, o örgüte özgü bu değerler sistemi sayesinde örgüt çalışanları, örgütsel ve bireysel boyutta iyi ve kötü, yapılması ve yapılmaması gerekenleri, hedeflenen ve hedeflenmeyeni öğrenmiş olurlar. Bununla birlikte bu değerler sistemi motivasyon kaynağı olduğu kadar organizasyonun amaçlarını, politikalarını ve stratejilerini gösteren bir kılavuz niteliği de taşır. Bu doğrultuda örgütsel başarının devamlılığı örgütsel değer ve inanç sisteminin oluşturulmasına ve çalışanlar tarafından bu sisteme gösterilen uyuma bağlıdır. Örgüt kültürünün bireysel ve örgütsel performansta yarattığı olumlu etkiler düşünüldüğünde13,14, hastanelerde örgüt kültürünün önemini anlamak, insan kaynakları ve halkla ilişkilerde etkilerini kavramak, beklentileri karşılayacak bir sağlık hizmeti sunumu için örgüt kültürünü oluşturmak, kaliteli ve etkin bir hastane yönetiminde olmazsa olmazlardandır. Bu hedef doğrultusunda hastanelere özgü örgüt kültürü oluşturma ve yönetiminde yöneticilere düşen görevler, hastanenin mevcut örgüt kültürünün nasıl olduğunu ya da nasıl olması gerektiğini, hedeflenen örgüt kültürünün ihtiyaçlarının neler olduğunu ve nasıl giderileceğini, örgüt kültürünün değiştirilmesinde hangi düzeyden ve nereden başlanacağı gibi konuların irdelenmesidir15,16. Hastanelerde örgüt kültürünün fonksiyonları; örgütün kültürel değerlerinin kuşaktan kuşağa aktararak, kurumun devamlılığını sağlamak, örgüte kimlik ve kişilik kazandırmak, çalışanların motivasyonunu sağlamak, kültürün sunduğu tarihsel olaylar ve haritalar, çalışanlara, karşılaştıkları durumları nasıl çözecekleri konusunda yardımcı olmak, kurumlara ihtiyaç anında yapı değişikliğinde yardımcı olmak, bireysel ihtiyaçlar ile kaliteli hizmeti bütünleştirmek, örgütlerin hedeflerine ulaşmasında ve devamlılığının sağlanmasında işlevsel olmaktır. Hastaneler örgütsel amaçlara ulaşmada örgüt çalışanları tarafından paylaşılan değer, inanç ve tutumlarla, örgütsel düzeyde kendilerini geliştirerek sağlam bir örgüt kültürü oluşturabilir. Örgütün kurumsallaşmasına katkı sağlayacak bir örgüt kültürünün oluşturulmasında, hastanelerde özümsenen ve paylaşılan değerlerin grup davranışlarına yansıtılması yöneticilerin performansıyla ölçülebilir17. Örgütsel değerler işgücünün diğer 294 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 sektörlere göre daha önemli olduğu hastane işletmelerinde örgüt kültürünü destekleyen en önemli unsurlardır. Bu yüzden yöneticiler, örgüt kültürünün oluşturulmasında öncelikle örgütsel değerlere yoğunlaşmalıdır18. Hizmet verici rolünde çalışanlarla hizmet alıcı rolünde hastaların sürekli iç içe olduğu hastane işletmelerinde, iş tatmini ne kadar düşükse sunulan hizmetin kalitesi ve hasta memnuniyeti de o derecede düşer. Bu bağlamda hasta memnuniyeti ile iş görenin, iş ve kurumdan memnun olması ile ilişkili olduğu söylenebilir5,19. Örgüt Kültürünün Oluşumu Örgüt kültürü; oluşturulması, sürdürülmesi ve değişimi bir bütün halinde süregelen dinamik bir süreçtir ve bu süreçte en büyük rol yöneticinin kendisindedir20,21. Liderlik ve örgüt ilişkisinde karşılıklı etkileşimi olan iki taraflı bir ilişkiden söz edilebilir. Örgüt kültürü liderlik tarzını ve gösterilen davranışları etkilerken; lider de örgüt kültürü ve örgütsel değerler üzerinde etki gösterir22,23. Lider örgüt kültürünü oluştururken, örgütün sahip olması gereken vizyon, misyon, strateji ve felsefesine göre amaçlarını belirler. Bunların yanı sıra inançlar, semboller, ortak dil gibi değerlerle de örgütsel yaşamın şekillenmesini sağlar24. Kurum tepe yöneticisi örgüt kültürünü öğrenip uygulayabilecek kişidir. Bu yönetici amaçlarını davranışlara, davranışlarını alışkanlıklara, alışkanlıklarını kişiliğe ve kişiliğini kültüre dönüştürebilir. Bu kültür örgüt kültürünün de oluşumunda rol alır. Bu yüzden kurum liderinin davranışları çok önemlidir. Kurumun temsiliyetini üstlenen lider kültürel çeşitliliği yönetirken ve etkileşimi sağlarken kullandığı liderlik becerilerini dikkatli seçmelidir. Ayrıca liderler örgütün kültürünün etkililiğini, ne zaman ve nasıl dönüştürülmesi gerektiğine de hâkim olmalıdır. Özetle örgüt kültürü yönetim yetkililiğinin yanı sıra liderlik ister25. Tablo 1. Örgüt kültürünün oluşumu ve sonuçları26. Kaynaklar Örgüt kültürü Sonuçlar -Sosyal değerler -Örgütsel değerler sistemi -Örgüt yapısı -Dış etkiler ve Uygulama -Birey-örgüt bütünleşmesi -İç koşullar -Statü farklılıklarının belirlenmesi -Yönetim -İdeoloji ve semboller -Teknoloji -Sosyal faaliyetler -Gelenekler 295 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 Tablo 1’de görüldüğü üzere örgüt kültürünü oluşturan farklı kaynaklar vardır. Örgüt kültürünü oluşturan bu kaynakların kurum üzerindeki etkisini davranış güvenliğini oluşturma, bir grup olma ve aidiyet duygusunu geliştirme, örgüt olma duygusunu destekleme, temel kültürel değerlere sahip çıkma ve güçlendirme, örgütsel bağlılığı geliştirme, kurum içerisinde birlik ve beraberliği sağlama, motivasyonu sağlama, yeni işe başlayanların uyumunu kolaylaştırma, sadece kültürel değil duygusal bütünleşmeyi de destekleme, kurumun gelişim sürecinin açıklanması için bir mekanizma oluşturma gibi sıralamak mümkündür: Örgüt kültürünün oluşumunu etkileyen diğer etmenler ise kurumun fiziki ortamı, şartları ve kültür adına yapılması gerekenlerdir. Hem örgüt üyelerinin hem de hizmet alıcıları olarak hastaların memnuniyetini artıran olumlu kültürler, çalışanların meslektaş iletişimi ve etkileşimini etkileyerek, kişisel memnuniyet elde etmelerini ve kurumsal amaçlar doğrultusunda çalışmalarını sağlayabilir27. Luthans (2002) ve Schein (2010) da örgüt kültürü oluşumunda birbirini izleyen adımları şu şekilde sıralamaktadır: Bireyler kurucu olma düşüncesiyle amaçlarını faaliyete geçirir, Bireyler hedefler çerçevesinde kurucu, kendisiyle ortak düşünce içinde olan bir grup çalışanı bir araya getirir ve yine hedefler çerçevesinde idealler oluşturulur. Bu sayede kurumun faaliyetleri amaçlar doğrultusunda şekillendirilmiş olur. Kuruma farklı çalışanlar da dâhil edilir ve bu sayede ortak inanç, değer ve birikimler oluşmaya başlar8,28. Yönetici Hemşirelerin Örgüt Kültürü Oluşumundaki Etkileri Kurum veya kuruluşun yönetim ve fonksiyonel işleyişinden sorumlu olan yöneticiler, toplumsal ünü veya sosyal statüsü sebebiyle önde olması veya birilerini yönetmesi ya da birilerine davranışsal örnekler oluşturabilmesi, başlatabilmesi, idare etmesi ve örgütleyebilmesi bir birikimin sonucu olarak önümüze çıkar. Bu birikim tamamen ve yalnızca öğrenilmiş bir birikim değil, doğuştan gelen, mesleksel bir süreç veya bir bütün halinde olabilir6. Tepe yöneticiler örgüt dışı faktörlere karşı, hedeflerini, misyonu ve çıkarlarını düşünerek kararlar alır ve aldığı kararlarla örgütün hedefleri doğrultusunda çalışanları etkiler6. Örgütün hedefleri ile iş görenlerin hedeflerinin bütünleştirilmesi bir yöneticiye düşen 296 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 önemli görevlerdendir. Bu görev ancak iyi bir örgüt kültürü sayesinde gerçekleştirilebilir7. “Esneklik, informalite, istikrar, uyum, tahmin edebilirlik, destekleyici olma, yenilikçi olma, risk alma, inisiyatif alma, dikkatli olma, özerklik, kurallara bağlılık, bireysel sorumluluk alma, analitik düşünme, çalışan güvenliği, ayrıntılara dikkat etme, düşük çatışma düzeyi, karmaşaya karşı koyma, işe istekli olma, tek bir örgütsel kültürü vurgulama, kaliteye önem verme, insan merkezli olma, sosyal sorumluluk alma, bireysel haklara saygılı olma, sonuç odaklı olma, yüksek düzeyde örgütlenme ve tolerans”7 gibi kavramlar örgüt kültürünün değerleridir ve bu kavramlar etkinlik ve yönetim felsefesini yansıtır. Aynı zamanda bu faktörler iyi bir yöneticide olması gereken nitelik ve yönleri de ifade etmektedir. Bu faktörlere sahip bir örgütsel kültür, örgüte güçlü ve güvenilir bir aile olmayı sunar ve örgütün faaliyet gösterdiği tüm alanlarda ve yönetimde etkilidir7. Yöneticilik çalışanların yönetilmesiyle birlikte kurum kültürünün de yol haritasının belirlenmesini ve denetimini sağlamaktadır. Bu doğrultuda yöneticilikle kurum kültürünün bütünleştirici etkisi önem arz etmektedir5. Örgüt kültürü, yönetimi etkilediği kadar kurum çalışanlarını da etkiler. Bireyler kurum kültüründen ayrı düşünülemez. Bu bağlamda yönetim davranışı, insanoğlunun kültürle bağlantısı devam ettikçe kültürel faktörlerden etkilenir6. Örgüt kültürünün oluşmasında en tepedeki yöneticinin rolü büyüktür. Yöneticinin onaylamadığı hiçbir davranış ya da değer kuruma kolay kolay giremez ve yayılamaz. Ancak yöneticinin kabul ettiği değerler kurumda kabul görür. Bu amaçla tepe yönetici gerek iletişimi denetleme, gerekse ödül sistemi veya ceza sistemini çalıştırabilir. Yöneticilerden bu kadar fazla etkilenen kurum kültürü, haliyle yöneticilerin kişiliklerini de yansıtır. Hatta kurumun kültürü bütün yöneticilerin özelliklerine göre nitelik sahibi olabilir. Bunun sonucunda bazı olumsuzluklar da kültüre yansıyabilir. Örneğin tepe yönetici ya da onu izleyen diğer yöneticilerin davranış veya kişilik bozuklukları varsa, etkileme düzeyine göre örgüt kültürü negatif yönde gelişebilir6. Yönetim uygulamaları ve kurum kültürünün yapısal durumu sadece tepe yönetici ya da diğer yöneticilerden etkilenmez. Kurumun normal faaliyet alanlarına göre de nitelik kazanabilir. Hastaneler gibi hizmet türü ve özellikleri gittikçe karmaşık bir yapıya bürünen kurumlarda yönetici ve kurum kültürü günden güne daha önemli hale 297 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 gelmektedir. Hizmet edilen grubun insan faktörü olması, teknolojinin ve iş ile iş gücünde oluşan değişimler, yönetici ve çalışanların liderlik özellikleri taşımalarını ve örgüt kültürünün yönetimde temel araç haline getirilmesini gerekli kılmaktadır. Bu faktörler aynı zamanda örgütün faaliyetlerinin oluşum, yönetim ve gerektiğinde de değişiminde rol oynayan belirleyicilerdendir5. Temelinde güçlü örgüt kültürleri olan hastanelerin yöneticileri açısından kurumun sahip olduğu kültür yönetsel araç olarak işlerin kolaylaşmasını sağlayacaktır. Örgütsel uyumun artmasıyla birlikte işin kalitesi de artacaktır. Hastanelerde örgüt kültürü oluşturulurken hizmet sunulan alan olarak insan odaklı, esnek, yeniliklere açık, gelişmelere uyum sağlayan dinamik değerler ölçüt alınmalıdır. Yapılan ulusal çalışmalar hastanelerde örgüt kültürü oluşturmada yöneticilerin olumlu bir tavır sergilediklerini ortaya koymuştur5,29. Örgüt kültürü bir kurumda iş gören motivasyonunu sağlayan iç ve dış unsurlar arasında en önemlisidir. Çünkü iş gören motivasyonunda dış etmenlerden çok kişinin iç dünyasında var olan güdüler ve davranışlar etkindir. Çalışan motivasyonun sağlanması, kurum amaçlarına ulaşmada rol oynamaktadır. Bununla birlikte her kurum kendine ait bir kültüre sahiptir ve bu kültür iş gören davranışlarını, işin kalitesini ve işin algılanma durumunu doğrudan etkilemektedir30. San Park ve Kim (2009) Kore'deki devlet hastanesi hemşireleri üzerinde yaptığı çalışmasında örgüt kültürünün, hemşirelerin iş memnuniyetini sağlayabileceğini, maliyeti düşürebileceğini, istikrarlı ve nitelikli bir işgücü sağlamaya yardımcı olabileceğini vurgulamışlardır31. Hastanede profesyonel düzeyde hizmet veren tüm grupların kurumun kültürel ve yönetsel alanlarını oluşturma, varlığını devam ettirme ve değiştirmede önemli rolleri bulunmaktadır. Hastanelerin en geniş gruplarını oluşturan hemşirelik hizmetlerinin, sağlığı koruma geliştirme, hastalık halinde iyileştirme, hasta ve ailesiyle iletişim ve bakımını sağlama rollerini üstlenmişlerdir. Hemşireler, üstüne düşen bu sorumlulukları yerine getirirken, kurumun felsefesini, standartlarını, bakım ve tedavi ilkelerini, kurumun amaçlarını bilmek ve hizmet sunarken bu faktörler çerçevesinde çalışmak durumundadır. Bu durum hemşirelik hizmetlerinin kurumun kültür ve yönetsel alanlarını çokça etkileyebileceğinin göstergesidir. Hastanelerde farklı yönetsel 298 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 pozisyonlarda bulunan hemşirelerin, gösterdikleri liderlik davranışlarıyla bakım ve eğitim üzerindeki olumlu değişikliklerle birlikte, mesleki gelişmeleri hareketlendirir, sunulan bakımın kalitesini ve verimliliğini artırır, örgütsel kültürü güçlendirerek sistemin yönünü değiştirebilir24. Kelez (2008)’ in hemşirelerin örgüt kültürü algıları ile yöneticilerin liderlik davranışları arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla yaptığı tez çalışmasında, Hemşirelerin örgüt kültürü algılarının, demokratik ve katılımcı yönetime sahip hastanelerde, sömürücü- otokratik ve yardımsever-otokratik olan hastanelerden anlamlı oranda yüksek olduğu sonucuna ulaşılmıştır24. Hizmet sunucu rolündeki hemşirelerle, hizmeti alan hastaların sürekli formal ve informal iletişim halinde olduğu sektörde, etkin bakım ve hasta memnuniyeti hemşirelerin iş doyumu ve kurumsal tatminleriyle doğrudan ilişkilidir. Bu yüzden yönetici hemşirelere düşen görev, kurum kültürünü oluşturma, geliştirme ve gerektiğinde değiştirilmesinde etkin rol almalarıdır. Yönetici hemşirelerin sergilediği liderlik davranışları sayesinde hemşirelerin sahip oldukları, tutum, değer ve davranışlar ile örgütsel değerler bütünleştirilerek, sunulan sağlık hizmetinin kalitesini artıracak bir örgüt kültürü oluşturulabilecektir. Bu yüzden yönetim pozisyonlarındaki vizyon sahibi hemşireler, örgüt kültürünün oluşturulma aşamasında değişime açık ve risk alabilecek cesarette olmalıdırlar. Ayrıca çalışanlara yönelik empati kurabilmeli ve olumlu benlik saygısı kazanmalarını sağlamalıdır. Yöneticiler sahip oldukları liderlik yaklaşımlarıyla da yeniliklere açık, ekip çalışmasını ve iletişimini kolaylaştıran, problem çözme becerilerini geliştirmiş olmaları gerekmektedir24. Hemşireler mesleki bütünleşmeden kaynaklanan pozitif kültürel değerlere sahiptirler. Hemşirelik liderlerinin ve çalışanlarının bu durumdan faydalanmak, örgütsel hedefleri, insancıl değerleri ve hasta savunuculuğu rolünü birleştiren bir kültür oluşturmak amacıyla beraber çalışmaları gerekir. Bu hedef doğrultusunda atılacak ilk adım, lider konumundaki hemşirelerin, organizasyonun özelliklerini ve kimliğini barındıran bir kültürü olduğunu ve insanların iş alanlarındaki davranışlarını ve ilişkilerini bu kültür doğrultusunda şekillendirdiklerini kabul etmeleri gerekir. Örgütün değerleri açıkça ifade edildikten sonra yapıcı kültürler inşa etmek, lider konumundaki hemşirelerin değerleri ile örgütün vizyonunu bütünleştirmeyi gerektirir. Vizyon çalışanların hedefe yönelik çabalarını geliştirerek yapıcı örgüt kültürünün temelini sağlamış olur. Bir başka ifadeyle, 299 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 anlaşılabilir ve iyi planlanmış bir vizyon hemşirelere sadece rehberlik etmez, aynı zamanda çalışmalarına bir amaç duygusu ve ilham kaynağı sağlar27. Hewison (1999) çalışmasında örgüt kültürünün, karmaşık sağlık bakım organizasyonlarının daha iyi anlaşılmasını ve dolayısıyla etkili yönetimini sağlaması bakımından hemşire yöneticileri için yararlı bir kavram olabileceği öne sürülmektedir32. Sonuç ve Öneriler Bir kurumun varlığını devam ettirebilmesi, sunduğu hizmetin etkin ve kalitesi, çalışanların iş tatmini, motivasyon ve memnuniyetlerinin sağlanması, hizmet sunulan grubun yine memnuniyet düzeyleri kurumun sahip olduğu örgüt kültürü ile doğrudan ilişkilidir. Örgüt kültürü aynı zamanda çalışanlar arasında güçlü bir bağ kurarak takım ruhunu geliştirebilir. Hastanelerin en geniş grubunu oluşturan hemşirelerin ve hemşirelik hizmetlerini yöneten yönetici hemşirelerin, kurumun sürekli değişen ve gelişen dinamik çevresine uyum sağlamaları sunulan hizmetin kalitesi açısından önemlidir. Bununla birlikte örgüt dışındaki faktörlerde kurumun sürekliliğini tehdit edebilir. Profesyonel bir grup olarak hemşire yöneticilerin örgüt kültürünün oluşumunda aktif rol almaları, hemşirelerin motivasyon kaynağı olacak ve oluşturulan kültürü benimseyip, davranışları şekillendirmeleri kolaylaşacaktır. Bu sayede hem kurumun sürekliliği sağlanmış olacak hem de sunulan hizmetin kalite ve verimliliğinde düşüş olmayacaktır. Aynı zamanda iş tatmini ve motivasyonu da artırarak kişilerin kurumu sahiplenmelerini sağlayacaktır. Sonuç olarak incelenen çalışmalar hastanelerin örgüt kültüründe profesyonel bir grubu temsil eden yönetici hemşirelerin rol almaları gerektiğini göstermiştir. KAYNAKÇA 1. Bostan S, Köse A. Hemşirelerin yönetsel hizmetleri ve çalışma ortamlarını değerlendirmesi-bir üniversite hastanesi örneği. Clinical and Experimental Health Sciences. 2017;1(3):176-183. 2. Özgener Ş, Küçük F. Hastanelerde modern yönetim felsefesinin verimliliğe etkisi: Gevher Nesibe hastanesinde bir uygulama. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi. 2008;20:543-560. 300 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 3. Kanbay A. Hemşirelerin iş doyumu ve örgütsel bağlılığı [Yüksek lisans Tezi]. Hemşirelik bölümü, Haliç Üniversitesi, İstanbul, Türkiye, 2010. 4. Karadağ M, Akman N, Demir C. Hemşirelik hizmetlerinde yönetsel ve örgütsel sorunlar. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2013;16(1):16-26. 5. Karahan A. Çalışanların örgüt kültürünü algılamalarına yönelik ampirik bir çalışma. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi. 2008;20:457-478. 6. Aydınlı Hİ. Örgüt kültürünün yönetim açısından önemi. Bilgi Sosyal Bilimler Dergisi. 2003;2:79-99. 7. Şahin A. Örgüt kültürü-yönetim ilişkisi ve yönetsel etkinlik. Maliye Dergisi. 2010;159:21-35. 8. Schein EH. Organizational Culture And Leadership. 4 th edition. United states of America: John Wiley & Sons, 2010. 9. Kantek F, Baykal Ü. Hemşirelik yüksekokulları için örgüt kültürü ölçeğinin geliştirilmesi. Anadolu Hemşirelik Ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2008;11(2):29-37. 10. Kane‐Urrabazo C. Management's role in shaping organizational culture. Journal of nursing management. 2006;14(3):188-194. 11. Berberoğlu G. Örgüt kültürü ve yönetsel etkinliğe katkısı. Anadolu Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi. 1990;8(1):153-161. 12. Bilazer FN, Konca GE, Uğur S, Uçak H, Erdemir F, Çıtak E. Türkiye’de hemşirelerin çalışma koşulları. Türk hemşireler derneği (THD). Ankara: Odak Ofset Matbaacılık, 2008. 13. Akkoç İ, Çalişkan A, Turunç Ö. Örgütlerde gelişim kültürü ve algılanan örgütsel desteğin iş tatmini ve iş performansına etkisi: güvenin aracılık rolü. Yönetim ve Ekonomi: Celal Bayar Üniversitesi İktisadi Ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi. 2012;19(1):105-135. 14. Örücü E, Ayhan AGN. Örgüt kültürü (Muğla üniversitesi örneği). Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi. 2001;2(2):87-105. 301 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 15. İnanoğlu S, Erigüç G. Örgüt kültürü: personelin ve yöneticilerin değerlendirmeleri açısından bir karşılaştırma. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi. 2000;5(4):1-25. 16. Eskiyörük D, Turan M. Halkla ilişkiler uygulayıcıları rol modellerinde örgüt kültürünün etkisi ve hastane işletmelerinde bir uygulama. Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi. 2010;14(2):19-50. 17. Willcocks SG. Organizational analysis: a health service commentary. Leadership & Organization Development Journal. 1994;15(1):29-32. 18. Brooks I. Leadership of a cultural change process. Leadership & Organization Development Journal. 1996;17(5):31-37. 19. Akıncı Z. Turizm sektöründe iş gören iş tatminini etkileyen faktörler: beş yıldızlı konaklama işletmelerinde bir uygulama. Akdeniz İİBF Dergisi. 2002;4:1-25. 20. Baytok A. Hizmet işletmelerinde örgüt kültürünün oluşturulmasında liderin rolü [Doktora Tezi]. İşletme Anabilim Dalı, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Afyonkarahisar, Türkiye, 2006. 21. Tsui AS, Zhang ZX, Wang H, Xin KR, Wu JB. Unpacking the relationship between ceo leadership behavior and organizational culture. The Leadership Quarterly. 2006;17(2):113-137. 22. House R, Javidan M, Hanges P, Dorfman P. Understanding cultures and implicit leadership theories across the globe: an introduction to project globe. Journal Of World Business. 2002;37(1):3-10. 23. Bakan İE. ‘Örgüt kültürü’ ve ‘liderlik’ türlerine ilişkin algılamalar ile yöneticilerin demografik özellikleri arasındaki ilişki: bir alan araştırması. Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi Sosyal ve Ekonomik Araştırmalar Dergisi. 2008;1:13- 40. 24. Kelez A. Hemşirelerin örgüt kültürünü ve yöneticilerin liderlik davranışını algılamaları [Yüksek Lisans Tezi]. Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye, 2008. 302 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 291-303 25. Erdem O, Dikici AM. Liderlik ve kurum kültürü etkileşimi. Elektronik Sosyal Bilimler Dergisi. 2009;8(29):198-213. 26. Tosi HL, Rizzo JR, Carroll SJ. Managing Organizational Behavior. Malden, Kitle: Blackwell; 1999. 27. Wooten LP, Crane P. Nurses as implemented of organizational culture. Nursing Economics. 2003;21(6):275. 28. Luthans F. Positive organizational behavior: developing and managing psychological strengths. Academy of Management Perspectives. 2002;16(1):57- 72. 29. Timurtaş M. Hastanelerde örgüt kültürü ile bilgi ifşası ilişkisinin değerlendirilmesi [Yüksek Lisans Tezi]. Sağlık Yönetimi Anabilim Dalı, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye, 2018. 30. Doğan EA. Örgüt kültürünün çalışan motivasyonuna etkileri: belediyecilik sektöründe bir uygulama [Yüksek Lisans Tezi]. İşletme Anabilim Dalı, İstanbul Ticaret Üniversitesi, İstanbul, Türkiye, 2015. 31. San Park J, Kim TH. Do types of organizational culture matter in nurse job satisfaction and turnover intention? Leadership in Health Services. 2009;22(1):20-38. 32. Hewison A. Organizational culture: a useful concept for nurse managers? Journal of Nursing Management. 1996;4(1):3-9. 303 M. KARATUZLA IGUSABDER, 11 (2020): 304-309 Metaplastik Ossifikasyon Gösteren Molluscum Contagiosum: Çok Nadir Bir Olgu Hülya ETEM* Öz Molluscum Contagiosum (MC) sık görülen benign, viral bir hastalıktır. Çoğunlukla deriyi, nadiren mukozal membranları etkiler. Bu hastalık her yaş grubunda görülebilmekle birlikte, daha çok çocuklarda ve daha az olarak seksüel aktif erişkinlerde görülmektedir. MC hastalığında avuç içi ve ayak tabanı hariç vücudun her yerinde genellikle 3-5 mm çapında tek veya çok sayıda, ortasında göbeklenme gösteren papüllerle karakterize lezyonlar görülebilir. Histopatolojik incelemede Henderson-Paterson cisimcikleri olarak da bilinen intrasitoplazmik Molluscum cisimleri görülür. Bu olguda yirmi yedi yaşında kadın hastanın, yüzünde, sol malar bölge üzerinde 0.5 cm boyutunda sivilceye benzeyen lezyon gözlendi. Lezyon ekstirpe edildikten sonra histopatolojik incelemede metaplastik ossifikasyon gösteren MC tanısı konuldu. MC hastalığında metaplastik ossifikasyon çok nadir görüldüğü için bu olgu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Molluskum Kontagiozum, metaplastik ossifikasyon, dermatoloji. Molluscum Contagiosum with Metaplastic Ossification: A Very Rare Case Abstract Molluscum Contagiosum (MC) is a common, benign viral disease. It usually affects the skin and rarely mucosal membranes. Although this disease can be seen in all age groups, it is most commonly seen in children and sexually active adults. In MC disease, lesions characterized by a single or multiple, 3-5 mm diameter papules with a navel in the middle can be seen all over the body, except for the palm and soles. Histopathological examination shows intracytoplasmic Molluscum bodies also known as Henderson-Paterson bodies. In this case, an acne-like lesion Olgu Sunumu (Case Report) Geliş / Received: 05.01.2020 & Kabul / Accepted: 15.07.2020 DOI: https://doi.org/10.38079/igusabder.670423 * Dr. Öğr. Üyesi, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, Diyarbakır, Türkiye, E-posta: hulya.etem@gmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002-0469-2716 304 H. ETEM IGUSABDER, 11 (2020): 304-309 with a size of 0.5 cm on the left malar region was observed on the face of a 27-year-old female patient. After the lesion was extirpated, the diagnosis of MC showing metaplastic ossification was made on histopathological examination. This case is presented because metaplastic ossification is very rare in MC disease. Keywords: Molluscum Contagiosum, metaplastic ossification, dermatology. Giriş Molluscum Contagiosum (MC), sık görülen, benign viral bir hastalıktır. Hastalığa Poxviridae familyasında bulunan molluscum contagiosum virus’u (MCV) neden olur. Virüs, cinsel aktivite de dahil olmak üzere doğrudan temasla veya havlu gibi kontamine nesnelerle yayılır. Sıklıkla deriyi, nadiren müköz membranları tutar. Bu hastalık her yaş grubunda görülebilmekle birlikte en çok çocuklarda görülür. Çocuklardan sonra seksüel aktif erişkinlerde, immun suprese bireylerde (örneğin AIDS lilerde) görülür1-2. MC avuç içi ve ayak tabanı hariç vücudun her yerinde görülebilir. En sık etkilenen bölgeler gövde, aksilla, antekübital fossa, popliteal fossa ve bacak kıvrımlarıdır. Ayrıca göz kapağında görüldüğünde konjuktivite neden olur3. Nadiren oral mukozada görülebilir4. Seksüel aktif erişkinlerde abdomen, genital bölge, uyluk iç kısımlarında görülür5. MC da lezyonlar tek veya multiple sayıda olup, çapı 3-5 mm arasında değişmektedir. Tipik olarak ortasında göbeklenme gösteren papüllerle karakterizedir6. Histopatolojik incelemede; hematoksilen-eozin boyamada tipik olarak Henderson-Patterson cisimcikleri olarak da bilinen eozinofilik-sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri içerir7. MC da metaplastik ossifikasyon çok nadir görülen bir lezyondur8. Olgu Sunumu Kendisinden aydınlatılmış onam alınan 27 yaşında kadın hastanın muayenesinde, yüzün sol malar bölgesine yerleşmiş sivilceye benzeyen tek bir lezyon tespit edildi. Ekstirpe edilen lezyon örneğinin makroskopik incelemesinde; 0.5x0.5 cm boyutunda cilt/cilt altı dokusundan oluşmuş, ortasında kraterimsi yapısı olan lezyon izlendi. Histopatolojik incelemede epidermis hiperplazikti ve dermise doğru invajinasyon gözlendi. Epidermal hücrelerin birçoğunun sitoplazmasını dolduran büyük eozinofilik molluscum cisimcikleri (Handerson-Peterson cisimcikleri) izlendi. Malpighi tabakasında eozinofilik boyanan bu cisimciklerin yüzeye yaklaştıkça bazofilik özellik kazandığı dikkati çekti. 305 H. ETEM IGUSABDER, 11 (2020): 304-309 Lezyonun ortasında, üst dermis yerleşimli metaplastik ossifikasyon görüldü (Resim 1-2- 3). Resim 1: Epidermiste hiperplazi ve dermise doğru invajinasyon gösteren enfekte hücrelerin sitoplazmasını dolduran büyük asidofilik molluscum cisimcikleri (mavi ok) ve metaplastik ossifikasyon (kırmızı ok) (Hematoksilen & Eozin x10). Resim 2: Lezyonun ortasında üst dermiste metaplastik ossifikasyon gösteren odak (kırmızı ok) molluscum cisimcikleri (mavi ok) (Hematoksilen & Eozin x20) 306 H. ETEM IGUSABDER, 11 (2020): 304-309 Resim 3: Ossifikasyon gösteren odağın (mavi ok) Molluscum cisimleriyle birlikte görüntüsü. Lezyonda dikkat çeken diğer bir özellik Molluscum cisimciklerinin eozinofilik boyandığı, yüzeye Malpighi tabakasına yaklaştıkça bazofilik boyandığı dikkat çekmektedir (kırmızı ok) (Hematoksilen & Eozin x40). Tartışma Molluscum contagiosum sık görülen, benign viral bir hastalıktır. MC da metaplastik ossifikasyon çok nadir görülmektedir8. Kutanöz kemik oluşumu primer veya sekonder olarak, inflamatuar veya neoplastik durumlarda oluşabilir. Primer olarak öncesinde bir deri lezyonu yokken oluşur. Sekonder olanda ise var olan bir lezyon üzerinde gelişir9,10. Primer lezyonlar Albright Herediter Osteodistrofisi, Progressif Osseöz Hiperplazi, Ailesel Multipl Ekzositozis, Osteoma Kutis de görülür10. Sekonder ossifikasyon ya da metaplastik ossifikasyon ise; inflamasyona, travmaya veya neoplastik oluşuma bağlı olarak gelişebilir. Neoplastik süreçe bağlı olarak gelişen metaplastik ossifikasyon nedenleri arasında; pilomatrikoma, akne vulgaris, epidermoid ve dermoid kist, melanositik nevüsler (Osteonevüs of Nanta), kondroid siringoma, trichoepitelyoma, piyojenik granülom, lipom, fibroksantom gibi benign lezyonlar ile bazal hücreli karsinom, malign melanoma gibi lezyonlar sayılabilir9-11. Malign tümör metastazlarında 307 H. ETEM IGUSABDER, 11 (2020): 304-309 (meme, mesane, bronş karsinomu), yanık sonrasında, skar dokusunda, öncü kıkırdak dokusu gelişmeden oluşur10-12. Kemik oluşumu kalsiyum-fosfor iyonlarının konsantrasyonuna, pH’ ya, oksijen basıncına ve osteojenik enzimlerin durumuna bağlıdır10. Kutanöz ossifikasyonlar kadınlarda daha fazla görülmektedir. Bunun sebebi osteoblastların yüzeylerinde östrojenler için reseptör bulunmasına bağlı olarak geliştiği şeklinde açıklanabilir 9,10. Sonuç Sonuç olarak; olgumuzda gözlenen metaplastik ossifikasyon var olan MC lezyonu içerisinde gelişmiştir. Metaplastik ossifikasyonda görülen kemik yapı kıkırdak doku içermeyen lameller kemik dokudan oluşmaktadır. Bu olgu bildirimi MC lezyonlarında metaplastik ossifikasyonun çok nadir görülmesi nedeniyle yapılmıştır. KAYNAKLAR 1. Vanhooteghem O, Henrijean A, de la Brassinne M. Epidemiology, clinical picture and treatment of molluscum contagiosum: literature review. Ann Dermatol Venereol. 2008;135:326-32. 2. Dave S, Thappa DM, Karthikeyan K. Disseminated and disfiguring molluscum contagiosum in a patient with rheumatoid arthritis taking methotrexate. Clin Exp Dermatol. 2007;33:347. 3. Schornack MM, Siemsen DW, Bradley EA, et al. Ocular manifestations of molluscum contagiosum. Clin Exp Optom. 2006;89:390. 4. Fornatora ML, Reich RF, Gray RG, Freedman PD. Intraoral molluscum contagiosum: a report of case and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:318-320. 5. Nandhini G, Rajkumar K, Kanth KS, et al. Molluscum contagiosum in a 12-years- old child-report of a case and review of literature. J Int Oral Health. 2015;7:63- 66. 6. Diven DG. An overview of poxviruses. J Am Acad Dermatol. 2001;44:1-14. 308 H. ETEM IGUSABDER, 11 (2020): 304-309 7. Cotell SL, Roholt NS. Images in clinical medicine. Molluscum contagiosum in a patient with the acquired immunodeficiniency syndrome. N Engl J Med. 1998;338:888. 8. Naert F, Lachapella JM. Multipl lesions of Mollucum contagiosum with metaplastic ossification. Am. J. Dermapathol. 1989;11(3):238-241. 9. Al-Daraji W. Osteo-nevus of Nanta (osseous metaplasia in a benign intradermal melanocytic nevus): an uncommon phenomen. Dermatol Online J. 2007;13(4):16. 10. Conlin PA, Jimenez – Quintero LP, Rapini RP. Osteomas of the skin revisited: a clinicopathologic review of 74 cases. Am J Dermatopathol. 2002;24(6):479-83. 11. Kanitakis J, Claudy A. Mummified ossified melanocytic nevus. Eur J Dermatol. 2000;10(6):466-7. 12. Sasaki S, Mitsuhashi Y, Ito Y. Osteo-nevus of Nanta: a case report and review of the Japanese literature. J Dermatol. 1999;26(3):183-8. 309 H. ETEM IGUSABDER YAZIM KURALLARI (Rev. 7) 1) Yılda üç sayı olarak yayımlanan İstanbul Gelişim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi’nde (Kısaltılmış adı: IGUSABDER) sağlık bilimleri ile ilgili (Beslenme ve Diyetetik, Çocuk Gelişimi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon, Ergoterapi, Gerontoloji, Hemşirelik, Odyoloji, Dil ve Konuşma Terapisi, Ortez Protez, Perfüzyon, Sağlık Yönetimi, Sosyal Hizmet, Klinik, Paraklinik, Biyolojik ve Temel Bilimler, vb.) özgün araştırma, olgu sunumu ve derleme türünde yazılar yayımlanır. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen makaleler Türkçe veya İngilizce dilinde yazılmış olmalıdır. 2) Dergide yayımlanması istenen yazılar, • Sayfa kenar boşlukları 2,5 cm. olacak şekilde • İki tarafa yaslı A4 kâğıdı boyutunda, • Times New Roman yazı tipinde, 12 punto ve 1,5 satır aralıklı hazırlanmalıdır. • Şekil ve tablo gibi görsel öğeler, gerekli açıklamaları ile birlikte ve makalenin yazıldığı dilde metin içindeki uygun yere yerleştirilmelidir. • Tablo, şekil ve grafiklerin başlıkları üst kısımda bulunmalı, sola dayalı yazılmalıdır. • Kullanılan kısaltmalar yazı içerisinde ilk geçtikleri yerde açık olarak yazılmalı, parantez içerisinde kısaltmaları belirtilmeli ve özel kısaltmalar yapılmamalıdır. • Ana başlığın sadece ilk harfleri büyük, koyu ve ortalanmış şekilde; Alt başlıklar ise ilk harfleri büyük, koyu ve sola dayalı şekilde yazılmalıdır. • Paragraf başı girintisi kullanılmamalıdır. 3) Makale ve eklerinin dergiye gönderilme işlemi, http://igusabder.gelisim.edu.tr veya https://dergipark.org.tr/tr/pub/igusabder adreslerindeki DergiPark çevrimiçi makale gönderme sistemi kullanılarak yapılmalıdır. Öncelikle, tüm yazarlarca imzalanmış “Etik Sorumluluk-Çıkar Çatışması Bildirimi ve Telif Hakları Devir Formu”; etik kurul onayı gereken çalışmalarda ayrıca “Etik Kurul Onay Belgesi”nin de sisteme yüklenmesi gerekmektedir. Makalenin kabul edilmemesi durumunda ilgili formlar geçersiz olacaktır. 4) TÜBİTAK ULAKBİM DergiPark kuralları gereğince her yazarın bir ORCID bilgisi olmalı ve bunu dergi profiline eklemelidir. Makalenizi yüklerken ORCID kimlik bilginizi sisteme girmeniz gerekmektedir. https://orcid.org/signin web sitesi aracılığıyla ücretsiz olarak ORCID kimlik numarası edinmek mümkündür. 5) Yazar/Yazarlar yayımlamak istedikleri makale ile ilgili olarak gerekli olan Etik Kurul Onayı aldıkları kurumu, tarih ve onay numarasını Gereç ve Yöntem bölümü ile tartışma bölümünün sonunda belirtmelidirler. Çıkar çatışması, teşekkür, destekleyen kuruluşlar gibi açıklamalar ve olgu sunumlarında katılımcılara “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur/Onay Formu”nun imzalatıldığı beyanı tartışma bölümünün sonunda yer almalıdır. Bu bilgiler metin dilinde yazılmalıdır. 6) Tüm makaleler için Türkçe ve İngilizce Özler; • 400 kelimeyi geçmeyecek şekilde ve en az 3 anahtar sözcük ile yazılmalıdır. • Anahtar sözcüklerin yazımı; sadece ilk anahtar sözcüğün ilk harfi büyük diğer anahtar sözcükler küçük harfli aralarına virgül konularak yazılmalıdır. • İngilizce ve Türkçe anahtar sözcükler, Türkiye Bilim Terimleri’ne uygun olarak seçilmelidir. (http://www.bilimterimleri.com/) adresinden ulaşılabilmektedir. • Türkiye Bilim Terimleri veritabanına erişimi olmayan yazarlar için gerekli değişiklikler Editörlük tarafından yazarlara önerilmektedir. 7) MAKALE TÜRLERİ 7.1. Özgün Araştırma Makalesi: Yeterli bilimsel inceleme, gözlem ve deneylere dayanarak bir sonuca ulaşan özgün çalışmalardır. • Makaleler, • Türkçe başlık, Türkçe Öz ve Anahtar sözcükler, İngilizce başlık, İngilizce Öz (Abstract) ve Anahtar sözcükler, Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Sonuç ile Kaynaklar bölümlerinden oluşmalı ve toplam (metin, tablo, şekil vb. dâhil) istisnai durumlar dışında 12 sayfayı geçmemelidir. • Kaynak için sayı kısıtlaması yoktur. Öz; Amaç, Yöntem, Bulgular, Sonuç başlıklarını kapsayacak şekilde ve aşağıda belirtilen örnek doğrultusunda yazılmalıdır. Örnek: Öz Amaç: Araştırma, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu öğrencilerinin iletişim becerileri düzeylerini ve ilişkili değişkenleri belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Yöntem: Araştırmanın evrenini, İstanbul’da bulunan bir özel üniversitenin Sağlık Bilimleri Yüksekokulu’nda öğrenim gören 1116 öğrenci oluşturmuştur. Araştırmada örneklem seçimine gidilmeksizin çalışmaya katılmayı kabul eden 615 öğrenci çalışma kapsamına alınmıştır. Verilerin toplanmasında, Bilgi Formu ve İletişim Becerileri Ölçeği kullanılmıştır. Veriler SPSS programı ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Araştırma bulgularına göre; iletişim becerileri ölçeği puan ortalaması 156.1± 13.5 bulunmuştur. Öğrencilerin sosyodemografik özellikleri ile iletişim becerileri ölçeği ve alt boyutlarının puan ortalamaları ilişkisi değerlendirildiğinde; kadınlarda, odyoloji bölümünde okuyanlarda ve iletişim ile ilgili teorik eğitim alanlarda davranışsal alt boyutu puan ortalaması daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Baba eğitim düzeyi okuryazar olan öğrencilerin iletişim becerileri ölçeği puan ortalaması daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Sonuç: Araştırma sonucunda iletişim becerileri puan ortalaması orta düzeyde olduğu saptanmış olup, iletişim becerilerinin daha da geliştirilebilmesi için Sağlık Bilimleri Yüksekokulunun tüm bölümlerinde iletişim becerileri ile ilgili derslere daha fazla yer verilmesinin faydalı olacağı düşünülmektedir. 7.2. Olgu Sunumu: Uygulama, klinik veya laboratuvar alanlarında ender olarak rastlanan olguların sunulduğu makalelerdir. Bu yazılar Giriş, Olgunun Tanımı, Tartışma ve Sonuç ile Kaynaklar bölümlerinden oluşmalı ve 6 sayfayı geçmemelidir. Tartışma bölümünün sonunda “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur/Onay Formu”nun imzalatıldığı beyan edilmelidir. 7.3. Derleme: Güncel ve önemli bir konuyu, yazarın kendi görüş ve araştırmalarından elde ettiği bulgularla değerlendirdiği özgün yazılardır. Bu yazılar Giriş, Sonuç ve Öneriler ile Kaynaklar bölümlerinden oluşmalı ve 12 sayfayı geçmemelidir. 8) Yazarın/Yazarların e-posta adresleri, kurum bilgileri, ORCID bilgisi, ana metin dosyası ilk sayfasında dipnot olarak bulunmalı ve çevrimiçi başvuru sırasında sistemdeki ilgili yerlere eklenmelidir. Bilgilerin dili, makalenin diliyle aynı olmalıdır. Bu bilgilerin yazım stili için örnek aşağıdadır: Özgün Araştırma Makalesi (Original Research Article) Geliş / Received: …………. & Kabul / Accepted: …………. * Öğr. Gör., İstanbul Gelişim Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Patoloji Laboratuvar Teknikleri Programı, İstanbul, Türkiye, E-posta: ……………. ORCID https://orcid.org/..... ** Prof. Dr., Kırıkkale Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Kırıkkale, Türkiye, E-posta:……………… ORCID https://orcid.org/......... 9) Makale ile ilgili gerek görülen açıklayıcı bilgiler (tez, proje, vs.) makale başlığında dipnot olarak belirtilmelidir. 10) Metin içinde atıf yapıldığı yerde üst simge olarak numaralandırılmalıdır. (Örneğin:………. bulunmuştur1 .) Kaynaklar Journal of American Medical Association (JAMA Citation Style) kullanılarak yazılmalıdır. Aşağıdaki linklerden bu bilgiye ulaşılabilmektedir. (http://guides.med.ucf.edu/ld.php?content_id=5191991) (https://med.fsu.edu/userFiles/file/AmericanMedicalAssociationStyleJAMA.pdf) KAYNAK YAZIMI 11.1. KİTAPLAR Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Kitap adı. Baskı sayısı. Yayımlandığı yer: Yayınevi; yıl. Duyan V. Sosyal Hizmet: Temelleri, Yaklaşımları, 11.1.1. Tek yazarlı Müdahale Yöntemleri. Ankara: Nar Yayınevi; 2010. Bickley LS. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 11.1.2. Birden çok Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş yazarlı (Altı veya harfleri. Kitap adı. Baskı sayısı. Yayımlandığı daha az yazar yer: Yayınevi; yıl. varsa yazarların tümü, altıdan fazla Tayfur M, Barış O, Nazan Baştaş N. Diyetisyenlik Eğitimi yazar var ise 3 ve Meslek Etiği. 2. baskı. Ankara: Hatiboğlu Yayınevi; yazar yazılarak 2014. diğerleri “et al” ve “ ve ark.” olarak Shils M, Shike M, Olson J, Ross AC. Modern Nutrition in yazılmalıdır) Health and Disease. 9th ed. Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins, 1998. Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri, ed(s). Kitap adı. Baskı sayısı. 11.1.3. Editörlü Yayımlandığı yer: Yayınevi; yıl. kitap Norman IJ, ed. Mental Health Care for Elderly People. New York: Churchill Livingston; 1996. Makalenin yazar(lar)ının soyadı yazar(lar)ın adının baş harfleri, Makalenin başlığı. In: Editör/Editörlerin adı, ed(s). Kitap adı. Baskı sayısı. Yayımlandığı yer: Yayınevi; yıl: Bölüm ya da sayfa numarası. 11.1.4. Kitap bölümü / Cohen M. Chronic and Acute. In: Sapphire P, ed. The Kitaptan bir Disenfranchised. Amityville, New York: Baywood makale Publishing; 2013: Chapter 12. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995:465-78. 11.2. DERGİLER Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Makalenin başlığı. Dergi Adı. Yıl;cilt(sayı):sayfa numaraları. Sevinç S, Yavaş Çelik M. Akraba evliliklerinin çocuk sağlığına etkisi ve hemşirelik yaklaşımı. Sağlık ve Toplum. 2016;2:23-28. Nabavi SM, Habtemariam S, Daglia M, Braidy N, Loizzo MR, Tundis R, et al. Neuroprotective effects of ginkgolide B against ischemic stroke: a review of current literature. Curr Top Med Chem. 2015;15(21):2222-2232. 11.3. ELEKTRONİK KAYNAKLAR Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Makalenin başlığı. Dergi adı. Yıl;cilt(sayı):sayfa numarası. doi:11.1111. 11.3.1.DOI Üstün G, Aluş Tokat M. Gestasyonel diyabet emzirme sonuçları için ne kadar önemli? Perinatoloji Dergisi. numaralı Online 2011;19(3):123-129. doi: 10.2399/prn.11.0193005. Dergi Makaleleri Rosenbaum M, Leibel RL. Models of energy homeostasis in response to maintenance of reduced body weight. Obesity. 2016;24(8):1620-1629. doi: 10.1002/oby.21559. Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Makalenin başlığı. Dergi adı. Yıl;cilt(sayı):sayfa numarası. URL. Yayınlanma 11.3.2. DOI tarihi. Güncellenme tarihi. Erişim tarihi. numarası olmayan Online Dergi Thomas JL. Helpful or harmful? Potential effects of Makaleleri exercise on select inflammatory conditions. Phys Sportsmed. 2013;41(4):93-100. https://physsportsmed.org/psm.2013.11.2040. Erişim tarihi 22 Kasım 2013. Bölümün ya da makalenin yazar(lar)ının soyadı yazar(lar)ın adının baş harfleri. Makalenin başlığı. In: Editörün adı, ed(s). Kitap adı. Baskı sayısı. Yayımlandığı yer: Yayınevi; yıl. URL. Erişim Tarihi: Bölüm ya da sayfa numarası. 11.3.3. (eBOOK) Kitap bölümü / Fields HL, Martin JB. Pain: pathophysiology and eBOOK içinden bir management. In: Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Kasper makale DL, Loscalzo J, Jameson JL, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com.ezproxy.med.ucf.edu/ resourceTOC.aspx?resourceID=4. Erişim tarihi 22 Kasım 2013: 71-73. Yazar(lar) veya sorumlu birim. Alıntı yapılan madde başlığı. Web sitesinin adı. URL. Yayınlanma tarihi. Güncellenme tarihi. Erişim tarihi. 10.3.4. İnternet World Health Organization. Philippines: Assistance and sayfası response after Typhoon Haiyan. World Health Organization. http://www.who.int/features/2013/philippinestyphoon haiyan/en/index.html. Yayınlanma tarihi Kasım 2013. Erişim tarihi 22 Kasım 2013. 11.4. DİĞER KAYNAKLAR Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Tez adı. [tezin türü]. Tezin yapıldığı yerin adı, Tezin yapıldığı ülkenin adı: Tezin yapıldığı bölümün adı, Tezin yapıldığı 11.4.1. Tez Enstitünün adı; yıl. Undeman C. Fully Automatic Segmentation of MRI Brain Images [master’s thesis]. Stockholm, Sweden: NADA, Royal Institute of Technology;2001. Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Bildirinin adı. In: Konferansın adı; Gün ay, yıl; Konferansın yapıldığı yerin adı, Ülkenin adı. 11.4.2. Konferans bildirileri Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; Sep 6-10, 1992; Geneva, Switzerland. Abstract 209. Yazar(lar)ın soyadı Yazar(lar)ın adının baş harfleri. Yayının adı. Gazetenin adı. Gün ay, yıl. 11.4.3. Gazete yayını Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post. Jun 21, 2006:A3. 12) Bakteri, virüs, parazit ve mantar tür isimleri ve anatomik terimler gibi Latince ifadeler orijinal şekliyle ve italik karakterle yazılmalıdır. 13) Editörlük, dergiye gönderilen yazılar üzerinde gerekli görülen kısaltma ve düzeltmeleri yapabileceği gibi önerilerini yazar/yazarlara iletebilir. Yazar / Yazarlar, düzeltilmek üzere yollanan yazıları çevrimiçi sistemde belirtilen sürede gerekli düzeltmeleri yaparak editörlüğe iade etmelidirler. Editörlük tarafından ön incelemesi yapılan ve değerlendirmeye alınması uygun görülen makaleler, ilgili bilim dalından en az iki hakeme gönderilir. Gelen raporlar ve danışma kurulundaki ilgili uzmanların değerlendirmesi sonucunda makalenin yayımlanıp yayımlanmamasına karar verilir. 14) Yayımlanan makalelerden dolayı doğabilecek her türlü sorumluluk yazara/yazarlara aittir. 15) Makalenin sisteme yüklenmesinden sonra makale ile ilgili intihal tarama programı (iThenticate, TURNITIN, URKUND) raporunun, dergimizin web sayfasında yer alan “Makale Gönder” modülündeki ilgili kısma yüklenmesi zorunludur. Benzerlik raporlarında kaynakça ve öz dışında hariç tutma (exclusion) işlemi yapılmamalıdır. 16) Yazara/yazarlara telif ücreti ödenmez. 17) Yazara/yazarlara basılı dergi ücretsiz olarak gönderilir. 18)Dergiye yazı gönderimi yapan tüm kişiler bu kuralları kabul etmiş sayılır. IGUSABDER WRITING RULES (Rev.7) 1) Istanbul Gelisim University Journal of Health Sciences (abbreviated title: IGUSABDER) published three times a year, includes articles on specific research, case report and review related to Health Sciences (Nutrition and Dietetics, Child Development, Physical Therapy and Rehabilitation, Ergotherapy, Gerontology, Nursing, Audiology, Speech and Language Therapy, Orthotics-Prosthetics, Perfusion, Healthcare Management, Social Service, Clinical, Paraclinical, Biological and Basic Sciences.) The articles submitted to be published should be written in Turkish or English. 2) The articles submitted for publication should be prepared in the format of  Times New Roman style, font size 12, A4 paper size, 1.5 line spacing and 2.5 cm margins of all edges.  Visual items like figures and tables should be written in the language the article is written and they should be placed appropriately in the text with the necessary explanations.  The titles of the tables, figures and graphics should be on the top and left aligned.  The abbreviations used in the article should be stated clearly where it is used for the first time and their abbreviations should be indicated between parantheses and specific abbreviations should not be used.  The first letters of the main titles should be capital, bold and center aligned.  The first letters of the sub titles should be capital, bold and left aligned.  Paragraph indentation should not be used. 3) The submission process of the article and its appendices should be carried out through DergiPark online article submission system at the address of http://igusabder.gelisim.edu.tr or https://dergipark.org.tr/en/pub/igusabder. During the submission, the authors should upload the figures of the manuscript to the online manuscript submission system. First of all, if the manuscript is accepted for publication, the copyright transfer agreement form signed by all the authors should be sent to the editorial office. “Ethical Statement and Copyright Transfer Form” should be signed by all authors and should be loaded to the system. Studies that requiring ethics committee approval, the “Ethics Committee Approval Document” should also be uploaded to the system. If the article is not accepted, the related forms will be invalid. In case the article is not accepted, related form will be invalid. 4) According to TUBITAK ULAKBIM DergiPark rules are required, each author should have an ORCID information and should add it to the journal profile. Authors need to enter their ORCID identity into the system while uploading their article. It is possible to obtain the ORCID number free of charge through the https://orcid.org/signin website. 5) Authors should indicate the institution, date and approval number they have received in the Ethics Committee Approval required for the article they wish to publish, at the end of the Discussion section of the Materials and Methods section. Statement of “Informed Volunteer Consent/Approval Form” to participants should be included at the end of the discussion section in statements such as conflicts of interest, thanks, supporting organizations and case reports. This information should be written in text language. 6) For all articles, Turkish and English abstracts  Should be no more than 400 words and they should be written with at least 3 keywords.  Only the first letter of the first key word should be capital, the other key words should be written with small letters with comas between them.  Key words in English and Turkish should be selected in accordance with the Turkish Scientific Terms. Accessed from (http://www.bilimterimleri.com/ ).  The necessary changes recommended for authors who do not have access to the Turkish Scientific Database are made by the Editorial Office. 7) ARTICLE TYPES 7.1. Original Research Articles: Original (full-length) Articles are original and proper scientific papers based on sufficient scientific research, observations and experiments. Articles should consist of title, abstract and keywords in Turkish and title, abstract and keywords in English as well as Introduction, Material & Methods, Results, Discussion, Conclusion and References parts. Also it should not exceed 12 pages except in exceptional circumstances (including text, tables and illustrations). There is no limit for the number of references. The abstract should include the aim, method, results and the conclusion and it should be written accordingly with the example given below. Example: Abstract Aim: The research has been made descriptively in order to determine the levels of the communication skills and the related variables. Method: The universe of the research consists of 1116 students at the School of Health Sciences of a private university. In the research the universe has not been selected and the universe consists of 615 students that has accepted to join the research. The information form and communication skills scale has been used to collect the data. The data has been evaluated with the SPSS programme. Results: According to the research findings, the communication skills scale score avarage is 156.1± 13.5. When the relationship between the sociodemographic characteristics and the communication skills scale and the sub dimensions score avarage is analyzed, in women behavioral sub dimension score avarage is higher at students that have taken a theoretical education about communication (p<0.05). The communication skills scale of the students’ whose father’s education levels are literate is higher (p<0.05) Conclusion: As a result of the research it has been determined that the communication skills score average is at medium level and it can be suggested that more lessons about communication skills should be given at all departments of the School of Health Sciences. 7.2. Case Report: These are the articles that describe rare significant findings encountered in the application, clinic and laboratory of related fields. The reports should include the sections of Introduction, Case History, Conclusion and References and they should not exceed 6 pages. It should be declared that the “Informed Volunteer Consent / Approval Form” was signed at the end of the discussion section. 7.3. Review: These are original articles that the author reviews a current and significant subject through the results that the author obtains from his/her own point of view and research. The reviews should include the sections of Introduction, Conclusion and Suggestions and References and they should not exceed 12 pages. 8) Author/Authors' e-mail addresses, institutional information, ORCID information, main text file must be included as footnotes on the first page and added to relevant places in the system during online application. The language of the information must be the same as the language of the article. Here is an example of how the format of this information is: Özgün Araştırma Makalesi (Original Research Article) Geliş / Received: ……….. & Kabul / Accepted: ………… * Lecturer, Istanbul Gelisim University, Vocational School of Health Sciences, Pathology Laboratory Techniques Program, Istanbul, Turkey, E-mail: ……………. ORCID https://orcid.org/..... ** Prof. Dr., Kırıkkale University, Faculty of Arts and Sciences, Department of Biology, Kirikkale, Turkey, E-mail: .................. ORCID https://orcid.org/......... 9) The necessary descriptive information about article (thesis, project, financial supports etc.) should be explained as footnote in article title. 10) If cited in the text, it should be numbered as superscript. Also, References should be listed with numerical order as they appear in the text and the reference number should be indicated inside the parentheses at the cited text place. (For instance…………. has been found1.) References should be written by using Journal of American Medical Association (JAMA Citation Style). This information can be accessed from the links below. (http://guides.med.ucf.edu/ld.php?content_id=5191991) (https://med.fsu.edu/userFiles/file/AmericanMedicalAssociationStyleJAMA.pdf) REFERENCES 11.1. BOOKS Author last name Author’s first initials. Title of Book. Edition number. Place of publication: Publisher; year. 11.1.1. One Author Duyan V. Sosyal Hizmet: Temelleri, Yaklaşımları, Müdahale Yöntemleri. Ankara: Nar Yayınevi; 2010. Bickley LS. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013. Author(s) last name Author(s)’ first initials separated by commas. Title of Book. Place of 11.1.2. More than one publication: Publisher; year. author Tayfur M, Barış O, Nazan Baştaş N. Diyetisyenlik (List all authors if six Eğitimi ve Meslek Etiği. 2. baskı. Ankara: Hatiboğlu or less, otherwise list Yayınevi; 2014. three followed by "et al"or “ve ark”) Shils M, Shike M, Olson J, Ross AC. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins, 1998. Author(s) last name Author(s)’ first initials, ed(s). Title of Book. Edition number. Place of 11.1.3. Edited book publication: Publisher; year. Norman IJ, ed. Mental Health Care for Elderly People. New York: Churchill Livingston; 1996. Author(s) last name Author(s)’ first initials of article. Title of article. In: Editor's name, ed(s). Title of Book. Edition number. Place of publication: Publisher; Year. 11.1.4. Chapter or Cohen M. Chronic and Acute. In: Sapphire P, ed. The article from a book Disenfranchised. Amityville, New York: Baywood Publishing; 2013. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. 11.2. JOURNALS Author(s) last name Author(s)’s first initials. Article title. Journal Title. Year;volume(issue):Inclusive page numbers. Sevinç S, Yavaş Çelik M. Akraba evliliklerinin çocuk sağlığına etkisi ve hemşirelik yaklaşımı. Sağlık ve Toplum. 2016;2:23-28. Hamilton GS, Naugthon MT. Impact of obstructive sleep apnoea on diabetes and cardiovascular disease. Med J Aust. 2013;199:27-30. 11.3. ELECTRONIC SOURCES Author(s) last name Author(s)’s first initials. Title of article. Name of Journal. Year;volume(issue):pages. doi:11.1111. 11.3.1. Electronic Üstün G, Aluş Tokat M. Gestasyonel diyabet emzirme articles from online sonuçları için ne kadar önemli? Perinatoloji Dergisi. journals with DOI 2011;19(3):123-129. doi: 10.2399/prn.11.0193005. available Rosenbaum M, Leibel RL. Models of energy homeostasis in response to maintenance of reduced body weight. Obesity. 2016;24(8):1620-1629. doi: 10.1002/oby.21559. Author(s). Title of article. Name of Journal. Year;vol(issue):pages. URL. Published date. 11.3.2. Electronic Updated date. Accessed date. articles from online journals without DOI Thomas JL. Helpful or harmful? Potential effects of available exercise on select inflammatory conditions. Phys Sportsmed. 2013;41(4):93-100. https://physsportsmed.org/psm.2013.11.2040. Accessed November 22, 2013. Author(s) last name Author(s)’s first initials of chapter/article. Title of article. In: Editor's name, ed(s). Title of Book. Edition number. Place of publication: Publisher; year. URL. 11.3.3. (eBOOK) Book Accessed date: Chapter or page number or chapter/ article from section number. eBOOK Fields HL, Martin JB. Pain: pathophysiology and management. In: Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Kasper DL, Loscalzo J, Jameson JL, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. http://www.accessmedicine.com.ezproxy.med.ucf.edu/ resourceTOC.aspx?resourceID=4. Accessed November 22, 2013:71-73. Author(s) or responsible body. Title of item cited. Name of website. URL. Published date. Updated date. Accessed date. World Health Organization. Philippines: Assistance and 11.3.4. Web pages response after Typhoon Haiyan. World Health Organization. http://www.who.int/features/2013/philippinestyphoon haiyan/en/index.html. Published November 2013. Accessed November 22, 2013. 11.4. OTHER SOURCES Author last name Author’s first initials. Title of Thesis. [type of thesis]. Name of the place where the thesis was made, Name of the country: Name of the department, Name of the Institute; 11.4.1. Thesis year. Undeman C. Fully Automatic Segmentation of MRI Brain Images [master’s thesis]. Stockholm, Sweden: NADA, Royal Institute of Technology;2001. Author(s) last name Author(s)’ first initials. Title of conference paper. In: Title of conference; Day month, year; Name of the place where the conference was made, Name of the 11.4.2. Conference country. paper Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; Sep 6-10, 1992; Geneva, Switzerland. Abstract 209. Author(s) last name Author(s)’ first initials. Title of newspaper article. Name of the 11.4.3. Newspaper newspaper. Day month, year. article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post. Jun 21, 2006:A3. 12) The Latin expression such as species names of bacterium, virus, parasite and fungus and anatomical terms must be written in italic character keeping their original forms. 13) The editorial board has the right to perform necessary revision and reduction in the article submitted for publication and to express recommendations to the authors. The articles sent to authors for correction should be sent back to the editorial office within the time specified. Articles which are pre-estimated and deemed suitable for evaluation are sent to at least two referees specialized in the related field and the article can be published after the reports and evaluations come from experts on consultative committee are evaluated and approved. 14) All responsibilities from published articles merely belong to the authors. 15) Once the article has been uploaded to the system, it is mandatory that the plagiarism checker (iThenticate, TURNITIN, URKUND) for the article be uploaded to the relevant section of the "Submit Article" module on the web page of our journal. Except for bibliography and abstract, "exclusion" should not be applied in the similarity report. 16) There is no copyright fee for the authors. 17) Published journal is sent to the authors for free. 18) All persons submitting articles to the journal are deemed to have accepted these rules.